Пути совершенствования психотерапии алкоголизма в связи с задачами профилактики рецидивов. Психологические основы социальной реабилитации

По мнению А. Ю. Егорова, аддиктивные расстройства, в которые входят химические, нехимические и пищевые формы зависимостей, характеризуются шестью основными признаками (Егоров А. Ю., 2007):

1) зависимость, имеющая сверхценный характер;

2) изменение настроения;

3) рост толерантности;

4) симптомы отмены;

5) конфликт с самим собой и окружающими;

6) рецидивы.

Эти расстройства, вкючая нехимические зависимости, имеют во многом общие этиопатогенетические механизмы, которые объясняют столь высокую коморбидность аддикций между собой.

Помимо зависимости от психически активных веществ (ПАВ), включая алкоголь, наркотические вещества, другие токсикоманические вещества, А. Ю. Егоров (2007) выделяет нехимические формы зависимости:

1) патологическое влечение к азартным играм (гемблинг);

2) эротические аддикции;

3) «социально приемлемые» аддикции;

4) технологические аддикции;

5) пищевые аддикции.

В настоящее время алкоголизм и другие виды аддикции являются наиболее актуальной проблемой населения России.

Алкоголизм. Рассмотрим на примере алкоголизма основные механизмы этиопатогенеза аддикции.

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В., 1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами – биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения – коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты – манипуляции.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Steinglass Р., 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором – обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье – члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем – большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С, 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор – условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом – оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения – коммуникации», межличностной защиты – манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания – по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого – как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором – «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С, 1985; Wiliez V., 1985). Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С, 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы – врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило – «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве – об учреждении «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности – предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель.

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным, и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждают их. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии – выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение – лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается – он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80 % всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощь для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии – прямое вмешательство и семейное вмешательство – особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982) семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И. С, 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии.

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При конфликтных отношениях в семье или психопатических особенностях личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознавания эффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6–8 супружеских пар. Основной метод работы – вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3 % больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3 % больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач – С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Сын отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок. Беременность протекала нормально. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией – «много командиров в семье, и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию – «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически – без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы – «воспитательная неуверенность», «проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье, и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

Зависимости, связанные с употреблением опиоидов. Подробное исследование семейного окружения больных наркоманией и его влияние на формирование зависимости проведено М. Ю. Городновой под нашим научным руководством в кандидатской диссертации «Базисные копинг-стратегии и типы функционирования семей подростков с героиновой наркоманией» (2004).

С любезного согласия М. Ю. Городновой приведем ряд фрагментов ее работы.

Семейные факторы риска возникновения наркомании. О. Ф. Найденов в своей работе (1981) ведущим фактором приобщения к наркотикам называет неблагополучное микросоциальное окружение подростка: неполная семья, частые конфликты между родителями, алкоголизация родителей, жестокое обращение.

В одном из исследований при анализе семейных и личностных факторов риска употребления наркотиков молодежью Германии был сделан вывод о том, что подростки, постоянно употребляющие алкоголь и наркотики, имеют чаще всего неродного отца или мать, мать-одиночку разведенную мать или совсем не имеют родителей (Malhotra M. К., 1983).

Исследуя психосоциальные особенности формирования гашишной наркомании у подростков, У. А. Абшаихова (1992) наряду с биологическими подчеркивает роль микросоциальных факторов риска начала аддиктивного поведения, формирования и выраженной степени проградиентности гашишной наркомании у подростков. Из микросоциальных факторов, способствующих и поддерживающих наркотизацию, автор особенно выделяет: нарушение семейного воспитания и взаимоотношений в семье, с родителями, сверстниками и противоположным полом; уклонение от учебы или работы; склонность к делинквентным формам поведения.

В 1960-х Г. В. Пизани сформулировал понятие «семейный дефицит», что впоследствии стали обозначать как «социальную депривацию» и определять как одну из причин наркотизации при повзрослении.

Важную роль воспитания в неполной семье и неблагополучной семейной обстановке в формировании аддиктивного поведения подчеркивают многие авторы (Коломеец А. А., 1989; Смирнов В. К., Нечипоренко В. В., Бердник К. П., 1989;

Личко А. Е., Битенский В. С, 1991; Кулаков С. А., 1997, 1998; Надеждин А. В., Тетенова Е. Ю., Авдеев С. Н., и др., 1998; Иванова Е. Б., 2000; Steinhausen H. S., Fstoer Von. S., Golbel D., 1987; Carvalho V., Pinski I., De Souza e Silva R., Carlini-Cotrim В., 1995; Bonnin O., 2002).

В 1997–1998 гг. учеными НИИ комплексных социальных исследований Санкт-Петербургского государственного университета, службы профилактики наркозависимости Комитета по делам семьи, детства и молодежи администрации Санкт-Петербурга было проведено социологическое исследование уровня наркотизации среди молодежи Санкт-Петербурга. Метод исследования – анонимный анкетный опрос с различной степенью формализации, разработанный В. Т. Лисовским и В. В. Захаровым в 1998 г. К участию в опросе были привлечены представители различных социальных групп молодежи, около 1 % молодежи города. Исследования показали, что лица, регулярно употребляющие наркотические средства, чаще проживали и воспитывались в неполных семьях (без отца или у родственников). Конфликтность с родителями несколько выше, чем у ненаркотизирующихся подростков. Уровень конфликтности и напряженности, степень дискомфортности в семьях, где дети употребляют наркотические вещества, выше в сравнении с семьями ненаркотизирующихся подростков (Штакельберг О. Ю., 1999; Штакельберг О. Ю., Козлов А. А., Шабанов П. Д., 1999; Пятницкая И. И., Найденова И. Г. 2002). Подростки, выросшие в семьях, где употребляют наркотические средства, в 5 раз чаще становятся наркоманами, чем в семьях, где наркотики не употребляют (Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000).

Е. А. Назаров (2001) рассматривает семью как фактор, провоцирующий употребление подростком психоактивных веществ. Практически во всех случаях подростковой и юношеской наркомании автором обнаружены признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная семья (автономия и сепарация отдельных членов семьи, отсутствие взаимности в эмоциональных контактах, хронический супружеский или родительско-детский конфликт), неполная семья, ригидная псевдосолидарная семья (безоговорочное доминирование одного из членов семьи, жесткая регламентация семейной жизни, подавляющий тип воспитания), распавшаяся семья (когда один из родителей живет отдельно, но сохраняет контакты с прежней семьей и продолжает выполнять в ней какие-либо функции, при этом сохраняется сильная эмоциональная зависимость от него). Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001)

В данной работе было проведено исследование базисных копинг-стратегий и типов функционирования семей подростков с героиновой наркоманией. Изучены копинг-стратегий представителей трех поколений: 30 семей подростков с героиновой наркоманией (всего 107 человек) и 30 семей условно здоровых социально адаптированных подростков (всего 117 человек). Разработана модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии. Выполнение диссертационного исследования проходило на базе детско-подросткового наркологического реабилитационного центра при государственном учреждении здравоохранения «Межрайонный наркологический диспансер № 1».

Исследования проведены в рамках системного подхода в изучении семьи, транзакциональной теории стресса и копинга Р. Лазаруса, концепции «патологизирующего семейного наследования» Э. Г. Эйдемиллера.

Анализ полученных данных позволил утверждать следующее.

1. Структура копинг-поведения подростков, родителей и прародителей основной и контрольной группы имеет достоверные различия:

Увеличение базисной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения подростков, матерей и бабушек основной группы;

Снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий у подростков, матерей и бабушек основной группы;

Снижение базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей и бабушек основной группы;

Снижение удельного веса копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения подростков и бабушек основной группы;

Отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов основной и контрольной групп.

2. Найдены достоверные различия семейных копинг-стратегий основной и контрольной групп:

Выше абсолютные значения и удельный вес пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения семей основной группы;

Ниже индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий семей основной группы.

Таким образом, для членов семей подростков с героиновой наркоманией свойствен более пассивный стиль совладающего поведения, с нарастанием пассивной совладающей стратегии «избегание» в его структуре. Это определяет более низкую семейную копинг-компетентность.

3. Структура мужского и женского поведения поколений родителей и прародителей контрольной группы имеет достоверные различия. Для мужчин характерно более пассивное копинг-поведение за счет увеличения удельного веса базисной копинг-стратегии «избегание» и снижения удельного веса активной базисной копинг-стратегии «поиск социальной поддержки», снижение индекса отношения активных и пассивных копинг-стратегий по сравнению со структурой женского копинг-поведения. Женщины более ориентированы на социальное окружение и принятие от него помощи, нежели мужчины, и реже используют копинг-стратегию «избегание». Данные совпадают с исследованиями (Veroff J., Kulka R. A., Douvan E., 1981), в которых показано, что в затруднительных ситуациях мужчины либо ничего не делают (стратегия «избегание») и не думают о выходе из кризиса, либо сами прилагают усилия, чтобы решить проблему, женщины же чаще ищут помощи у других. Отсутствие достоверных различий базисных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения у мужчин и женщин в основной группе свидетельствует о нарушении полоролевой идентичности в семьях наркозависимых подростков.

4. Найдены достоверные различия в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимых подростков:

Копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения матерей, отцов и бабушек достоверно ниже, чем в структуре копинг-поведения подростков;

Представленность копинг-стратегии «разрешение проблем» в структуре копинг-поведения родителей и прародителей значимо выше, чем в структуре копинг-поведения подростков;

Копинг-стратегия «избегание» значимо выше, а индекс отношения активных и пассивных копинг-стратегий ниже в структуре копинг-поведения подростков и прародителей, нежели в структуре копинг-поведения родителей;

В структуре копинг-поведения матерей значимо выше удельный вес копинг-стратегии «разрешение проблем» и ниже представленность пассивной копинг-стратегии «избегание», нежели в структуре копинг-поведения бабушек;

Структуры копинг-поведения подростков, родителей и прародителей контрольной группы достоверно не отличаются.

5. Срок наркотизации подростка влияет на структуру копинг-поведения подростков и их отцов: чем больше срок наркотизации, тем ниже интенсивность использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» у подростков, тем выше значения пассивной копинг-стратегии «избегание» в структуре копинг-поведения отцов.

Таким образом, в семьях подростков с героиновой наркоманией самым активным членом в совладании с трудностями являются матери, для родителей и прародителей свойственно самоизолирующее поведение, дистанцирование от социального окружения; чем больше срок наркотизации подростка, тем более интенсивно используют копинг-стратегию «избегание» отцы (употребление алкоголя).

6. Существует определенная динамика изменения структуры копинг-поведения подростка в результате увеличения срока наркотизации: на первом этапе (злоупотребление) увеличение копинг-стратегии «избегание» происходит за счет снижения копинг-стратегии «разрешение проблем», и период формирования аддикции сопровождается увеличением интенсивности использования копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» (совпадает с исследованиями Н. А. Сироты (1994) и В. М. Ялтонского (1995, 1996)). При дальнейшей наркотизации происходит снижение копинг-стратегии «поиск социальной поддержки» и увеличение стратегии «разрешение проблем», направленной главным образом на приобретение наркотика, а также идет дальнейшее нарастание абсолютного и удельного веса копинг-стратегии «избегание», с постепенным падением индекса отношений активных и пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения наркозависимых подростков. Дальнейшее использование стратегии «избегание», преимущественно фармакологического способа редукции эмоционального напряжения, ведет к снижению использования копинг-стратегии «социальная поддержка».

7. Отсутствие достоверных различий структуры копинг-поведения отцов и дедов обеих групп, отсутствие зависимости структуры копинг-поведения бабушек и матерей от срока наркотизации подростка, наличие достоверных различий структуры копинг-поведения матерей и бабушек основной и контрольной групп, а также достоверных отличий структуры копинг-поведения наркозависимых подростков, их матерей и бабушек (с достоверным нарастанием интенсивности использования пассивных копинг-стратегий от бабушек и матерей к детям), свидетельствуют о преобладающем влиянии женщин на формирование стиля копинг-поведения наркотизирующихся подростков, с нарастанием пассивных копинг-стратегий в структуре их копинг-поведения.

8. Тип семейного воспитания наркозависимых подростков, устанавливаемый с помощью опросника АСВ («Анализ семейных взаимоотношений», приложение 11), характеризуется низким уровнем требований и запретов, проекцией на подростка родителями собственных нежелаемых качеств, воспитательской неуверенностью, гиперпротекцией со стороны матерей и гипопротекцией со стороны отцов, в результате чего подросток не может формировать адекватный самоконтроль, ответственность и самостоятельность, что в дальнейшем способствует, а затем и поддерживает его наркотизацию.

9. Стиль семейного воспитания с низким уровнем требований-запретов может рассматриваться как фактор риска формирования зависимого поведения у детей.

10. Типы функционирования семей подростков обеих групп достоверно не отличаются. Данное наблюдение подтверждает тот факт, что тип семейного функционирования не определяет наличие или отсутствие возможности возникновения заболевания наркоманией у члена семьи.

11. Семьи подростков с героиновой зависимостью имеют достоверно более высокий уровень значений по шкале семейной адаптации, что характеризует их как «хаотичные» системы, для которых характерно: отсутствие четких правил и норм поведения, должного контроля и дисциплины, четкого разделения ролей и семейных обязанностей, отсутствие лидера в семье, по праву несущего всю полноту ответственности за семейное функционирование. Работа с семьей, направленная на структурирование уровня семейной адаптации, – важное звено в выработке адаптивных механизмов семейного функционирования, повышающих ее адаптацию к условиям стресса.

12. Неудовлетворенность семейным функционированием достоверно выше в семьях подростков с героиновой наркоманией и определяется в основном неудовлетворенностью уровнем семейной адаптации. В идеальных представлениях все члены семьи стремятся к большей эмоциональной близости в семейной сплоченности и большей гибкости в семейной адаптации.

13. Неудовлетворенность семейным функционированием матерей больных подростков достоверно выше, чем матерей контрольной группы, и определяет их стремление к большей семейной сплоченности (закрытию семейных границ, совместному проведению свободного времени, общности интересов и т. д.). Неудовлетворенность семейной адаптацией определяет желание матерей передать часть семейных обязанностей другим членам семьи, сделать правила семьи более гибкими.

14. Отцы наркозависимых подростков имеют самый высокий уровень неудовлетворенности семейной сплоченностью и семейной адаптацией и в идеальных представлениях стремятся к большему принятию членами семьи своих друзей, совместному времяпрепровождению, общим интересам. В отличие от отцов здоровых подростков отцы больных стремятся передать ответственность и обязанности другим членам семьи. Пассивное, самоустраняющееся поведение отцов обусловлено вытеснением их на периферию семейной системы, что может бать причиной их самоустранения от вопросов воспитания, лидерства и контроля.

15. Неудовлетворенность семейным функционированием подростков обеих групп не имеет достоверных отличий. Подростки желают в идеале большего совместного семейного взаимодействия, хотя и в меньшей степени, чем их родители. В отличие от родителей подростки стремятся к внесемейным интересам и проведению времени за пределами семьи. Неудовлетворенность семейной адаптацией определяется желанием усиления контроля со стороны родителей, жесткой структуры ролей и увеличения возможностей в выборе форм поведения, причем больные подростки в большей степени стремятся к этому, нежели их здоровые сверстники.

Таким образом, в работе с семьями наркозависимых подростков необходимо учитывать особенности поведения матерей и отцов в семейной системе и, разрабатывая мероприятия по семейной психотерапии, акцентировать внимание на возвращении отцов в семейную систему, выработке у них активных копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», социально приемлемых способов совладающей стратегии «избегание». Для матерей и бабушек наркозависимых подростков необходимо развивать стратегии, направленные на принятие помощи от социального окружения.

16. Удовлетворенность семейным функционированием тем выше, чем выше семейная сплоченность, что справедливо для обеих групп.

17. Стремление к большей семейной сплоченности в семьях больных подростков является своеобразной семейной защитой в ситуации стресса, дезадаптивный характер которой подтверждают параллельное усиление семейной «хаотичности» и рост удовлетворенности семейным функционированием, несмотря на изначальные экстремальные значения уровня адаптации. Данный механизм лежит, по нашему мнению, в структуре феномена созависимости, свойственного семьям наркоманов.

18. Гиперпротекция в стиле воспитания матерей поддерживает дисфункциональный уровень функционирования семейной системы, так как определяет высокую степень семейной сплоченности и удовлетворенности семейным функционированием у членов семьи.

19. Стиль семейного воспитания с воспитательской неуверенностью определяет высокую степень неудовлетворенности семейной сплоченностью у наркозависимых подростков.

20. В контрольных семьях при высоких степенях неудовлетворенности семейным функционированием подростки интенсивно используют активные базисные копинг-стратегий «разрешение проблем» и «поиск социальной поддержки», тогда как в семьях основной группы данный механизм отсутствует, а идет нарастание стремления к большей семейной сплоченности и гибкости в семейной адаптации, несмотря на ее изначальный «хаотичный» (экстремальный) уровень.

21. На основании полученных результатов разработана, апробирована и внедрена в программу реабилитации наркозависимых подростков модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии, целью которой является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного стресса (наркомании подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка). Данная модель так же предназначена для проведения обучающих циклов среди специалистов, чья работа связана с наркологическими больными.

Модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии в программе реабилитации наркозависимых подростков

«Совершенно очевидно, что решать проблему повышения эффективности лечения, закрепления достигнутых на этом этапе результатов без развития реабилитационного звена невозможно», – таково мнение главного нарколога Министерства здравоохранения России В. Ф. Егорова (2001).

Реабилитационное направление в психиатрии, вобрав в себя идеи многих видных исследователей, к настоящему времени превратилось в методологически стройную, обоснованную с позиций системного подхода концепцию, которая отражает общую для всей науки тенденцию к интегративности (Абрамов Э. А., 2002). Реабилитация – это динамическая система взаимосвязанных компонентов (медицинских, психологических, социальных), направленных на достижение конечной цели (восстановление статуса личности особым методом) (Кабанов М. М., 1978, 1985, 1998). Этот метод характеризуется следующими принципами.

1. Принцип партнерства. Центральным содержанием всей реабилитационной программы является обращение к личности. Больной – активное звено всего реабилитационного процесса. Все лечебно-восстановительные мероприятия должны быть опосредованы через личность больного.

2. Принцип разноплановости усилий и воздействий. При реализации реабилитационной программы психика больного, его микросоциальное окружение, сфера досуга и профессиональной занятости – все должно быть задействовано и являться полем для необходимого воздействия.

3. Принцип единства биологических и социальных методов. М. М. Кабанов (1998): «Реабилитация является не только психосоциальной, но и клинико-биологической системой, требующей для своего успешного функционирования понимания ее физиологической и патофизиологической сущности. Лечение в связи с таким пониманием реабилитации должно быть направлено не только на устранение проявлений болезни, но также на выработку у пациента качеств, помогающих приспособиться к среде».

4. Принцип ступенчатости прилагаемых усилий. В процессе реабилитации одно лечебное мероприятие постепенно сменяет другое (от одной формы организации помощи к другой).

Реабилитация наркологических больных представляет собой прежде всего их ресоциализацию, восстановление (сохранение) индивидуальной и общественной ценности больных, их личного и социального статуса (Штакельберг О. Ю., 1999; Михайлов В. И., Казаковцев Б. А., Чуркин А. А., 2002; Loss С, 2002). Реабилитация несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами – это система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на отказ от психоактивных веществ, с формированием устойчивой антинаркотической установки личности, их ресоциализацию и реинтеграцию в общество (Иванова С. В., 2001; Дудко Т. Н., 2003).

Основными задачами реабилитации несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, по мнению Ю. В. Валентика, Н. В. Вострокнутова, А. А. Гериш и соавторов (2002), являются: реорганизация жизненной среды, восстановление семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми другими лицами, на основе работы как с самим несовершеннолетним, так и с его ближайшим окружением.

Исходя из парадигмы системного подхода в медицине, биопсихосоциальной модели заболевания и здоровья человека, семейная психотерапия все больше входит в практику лечения и реабилитации самых различных заболеваний. Семейная психотерапия в наркологии, имея свои особенности, развивается и следует общим тенденциям психотерапии вообще и семейной психотерапии в частности (Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Широкое внимание к семейной психотерапии и факторам семьи в области, занимающейся проблемами наркозависимости, стали проявлять в 70-е гг. (Стэнтон М. Д., Тоддт.к., 2001). Роль семьи в становлении клинических проявлений аддиктивных расстройств и в реабилитации зависимых от ПАВ больных признается в настоящее время большинством отечественных специалистов (Иванова Е. Б., 2000; Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Михайлова Л. А., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Валентик Ю. В., Вострокнутов А. А., Гериш А. А., Дудко Т. И., Тростанецкая Г. И., 2001; Козлова А. А., Рохлина М. Л., 2001; Иванец И. И., Белокрылов И. В., Даренский И. Д., Ровенских И. И., Москаленко В. Д., 2002; Оруджев И. Я., 2002; Проценко С. А., Кулаков С. А., 2002; Худяков А. В. 2002; Ваисов С. Б., 2003; Зобнев В. М., 2003).

Необходимость вовлечения семьи при лечении наркотической зависимости продиктована следующими факторами.

Сам симптом рассматривается как показатель наличия проблемы у всей семьи. Л. А. Саута, С. В. Рокутов С. В., М. Ю. Щавелев (1997) исходят из положения о наркомании как о болезни семьи. Наркомания у подростков и молодежи рассматривается как крайняя форма семейного кризиса (Назаров Е. А., 2001).

Больной наркоманией выполняет определенную функцию внутри семьи (Фридман Л. С, 1998).

Борьбе больного наркоманией с наркотической зависимостью часто мешает реакция членов семьи (Зобнев В. М., 2003).

Члены семьи наркозависимого подростка часто страдают феноменом созависимости (Теркулов Р. И., Кузнецов А. К., 1995; Битти М., 1997; Курек И. С, 1993, 1997; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001; Иванец И. Н., 2002; Москаленко В. Д., 2002; Ваисов С. Б., 2003; Соловов А. В., 2003).

Большинство наркоманов сохраняют тесные связи с родительскими семьями и зависят от них в материальном и эмоциональном плане.

Семья может оказать положительное влияние в процессе психотерапии на преодолении пагубной привычки подростка. По нашим наблюдениям, 95 % респондентов называют причиной отказа от употребления наркотиков значимые отношения с родителями (Городнова М. Ю., 2003).

Показатель смертности среди наркозависимых, не включенных в семейную психотерапию, в 5 раз превышает тот же показатель за тот же период в случае, когда клиентов вовлекали в семейную психотерапию (Stanton M. D., Todd Т. С, 1981).

Крайне низкая информированность родителей в вопросах, связанных с наркотиками и наркоманией (Пелипас В. Е., Рыбакова Л. Н., Цетлин М. Г., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).

Выделены следующие особенности, характеризующие семьи наркозависимых подростков.

По мнению А. Е. Назарова (2001), все семьи наркотизирующихся подростков имеют признаки одного из типов проблемных семей: деструктивная, неполная, ригидная (псевдосолидарная), распавшаяся.

Нарушение процесса воспитания по типу потворствующей гиперпротекции со стороны матери и гипопротекции со стороны отца является положительным фактором подкрепления наркотизации детей (Рыжова О. В., 2000; Березин С. В., Лисецкий К. С, 2001).

«Инфантилизм» семейной системы препятствует выполнению семьей таких важных функций, как первичный социальный контроль, духовное общение и воспитательная функция. Члены семьи склонны передавать ответственность за поведение подростка на внесемейные институты.

Амбвивалентность в отношении к членам семьи самого наркозависимого подростка. С одной стороны, подростки ищут помощи и поддержки у близких, с другой – проявляют по отношению к ним агрессию, видя в действиях родных препятствие к наркотизации, которая является суррогатным способом удовлетворения фрустрированных потребностей.

Почти половина семей относятся к разобщенному типу по уровню сплоченности, 75 % имеют хаотичный тип адаптации (Городнова М. Ю., 2002).

Высокий уровень неудовлетворенности семейной адаптацией и семейной сплоченностью.

Увеличение доли пассивных копинг-стратегий в структуре семейного копинг-поведения. Редукция стратегии «поиск социальной поддержки» в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого (матери, бабушки, подростки).

Нарастание пассивных копинг-стратегий в структуре копинг-поведения членов семьи наркозависимого подростка от поколения к поколению.

Трудность вовлечения семьи в программу лечения (Seldin N. Е., 1972; Vaglum Р., 1973; Salmon R. & Salmon S., 1977; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981). Многие семьи отказываются от участия в реабилитационной программе, или от лечения отказывается зависимый член семьи (Alexander В. К. & Dibb G. S., 1975; Назаров E. A., 2001; Эйдемиллер Э. Г., Городнова М. Ю., 2002).

Высокий уровень тревожности в семье (Березин С. В., 1998; Назаров Е. А., 2001).

Семьи часто не осознают своей вины из-за возникшей у пациента проблемы и полностью перекладывают ее на внешние системы и организации, такие как сверстники, школа, милиция, соседи, лечебные программы и т. д.

Включенные в реабилитацию семьи склонны передавать ответственность специалистам за результат лечения, обвиняют их в случае неудачи.

Пациенты с наркотической зависимостью включаются в программу лечения либо во время семейного кризиса (Coleman A. F., 1976; Stanton M. D., Todd Т. С, 1981), либо, если включение – шаг в направлении избавления от наркотической зависимости, семейный кризис может возникнуть вскоре после этого. Кроме того, сам факт, что семью попросили принять участие в психотерапии, может вызвать кризис.

В разработке данной модели психотерапии были использованы принципы системной семейной психотерапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, групповой психотерапии, теории адаптивного копинг-поведения (Исурина Г. Л., 1983, 1990; Карвасарский Б. Д., 1985, 2000, 2002; Рудестам К., 1993; Александров А. А., 1997, 2002; Сирота Н. А., Ялтонский В. М., Хажилина И. И., Видерман Н. С, 2001; Эйдемиллер 2002, 2003).

Выбор краткосрочной бифокальной семейно-групповой модели психотерапии был обусловлен следующими факторами: необходимость работы с семьей пациента; трудности вовлечения всей семьи в программу реабилитации; важность семейной проблематики для подростков, члены семей которых отказываются от вхождения в программу; типичные проблемы семей наркозависимых, что позволяет получать опыт разрешения трудностей без участия всех членов семьи; более высокая эффективность групповой и семейной психотерапии по сравнению с индивидуальной (Холмогорова А. Б., 1993); Шабанов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000; Иванова С. В., 2001), экономия затраченных средств и сил.

Модель является частью реабилитационной программы наркозависимых подростков и предназначена для специалистов (врачей-психотерапевтов, медицинских психологов), чья работа непосредственно связана с оказанием лечебно-реабилитационной помощи подросткам, зависимым от психоактивных веществ, и их семьям.

Целью реализации модели является обеспечение адаптивного функционирования семейной системы в момент семейного кризиса (наркомания подростка), выявление и использование саногенного эффекта семьи в преодолении зависимости у ее члена (подростка).

Данная цель решается посредством реализации следующих задач.

1. Принятие ответственности за существующие проблемы каждым членом семейной системы.

2. Повышение ответственности за свое поведение и свою жизнь у каждого члена семьи.

3. Повышение психологической компетентности.

4. Развитие адаптивных стратегий совладания.

5. Ориентация на решение проблем, а не на поиск причин их возникновения.

Модель строится исходя из следующих принципов.

1. Наркомания – проблема всей семьи.

2. Объединение семьи вокруг проблемы – «совладание с болезнью».

3. Разделение понятий «личность» и «болезнь».

4. В центре внимания всегда остается зависимый член семьи и его проблемы.

5. Отказ от обсуждения прошлого и причин, приведших к употреблению ПАВ, в фокусе находиться настоящее и то, что необходимо предпринять для решения проблемы.

6. Семья воспринимается как способная нести ответственность за поведение своих членов и решение своих проблем.

7. Интенсивность и кратковременность вмешательства, терапия «скорой помощи»: задача состоит не в том, чтобы разрешить все семейные проблемы, решаются лишь те, что касаются зависимого поведения. Если семья желает продолжить сотрудничество, то разрабатывается и подписывается новый психотерапевтический контракт, что выходит за рамки описываемой модели семейной психотерапии.

Предлагаемая модель рассчитана на 58 часов, состоит из 4 этапов и реализуется в течение 6 месяцев. Частота встреч с семьей и группой определяется задачами этапа.

Методы и техники психотерапии, интегрированные в модель краткосрочной бифокальной семейно-групповой психотерапии: семейная системная психотерапия, групповой тренинг с элементами индивидуальной и групповой психотерапии, ситуационно-ролевые игры, «мозговой штурм», лекции, дискуссии, психогимнастические упражнения.

Этап I (подготовительный)

Рассчитан на 2 семейные сессии по 2 часа с периодичностью 1 раз в неделю.

Цель: активное вовлечение семьи в работу по программе реабилитации наркозависимого подростка.

Задачи:

1) семейная диагностика;

2) выработка мотивации у членов семьи для участия в программе реабилитации.

Методы: семейная системная психотерапия.

Сессия 1

Цель: введение семьи в программу реабилитации.

Задачи:

1) установление контакта;

2) цели и ожидания семьи (формулирование первичного психотерапевтического запроса);

3) знакомство семьи с программой реабилитации и своей ролью в ней;

4) знакомство с правилами успешной реабилитации (родители подписывают лист «Условия эффективной реабилитации», в котором указаны необходимые родительские действия, повышающие эффективность реабилитационных мероприятий);

5) диагностика семейной системы (после данных инструкций родители заполняют опросник АСВ («Анализ семейных взаимоотношений» Эйдемиллера Э. Г., Юстицкиса В., 1986, 1999), а все члены семьи – опросник «Шкала семейной сплоченности и адаптации» FASES-3 Д. X. Олсона, Дж. Портнера, И. Лави, адаптированный М. Перре 1986 г).

Сессия 2

Цель: заключение контракта на дальнейшую работу.

Задачи:

1) анализ и обсуждение полученных результатов диагностики, что позволяет сформировать мотивацию у членов семьи на необходимость их участия в семейной психотерапии;

2) составление семейного договора между родителями и подростком, в котором оговариваются условия и правила реабилитации, обязанности (режим воздержания от ПАВ, посещение центра, участие в семейно-групповой психотерапии, конкретное желаемое поведение, выполнение домашней работы и т. д.) и ответственность сторон, права, механизмы контроля. Данный договор заключается на 1 месяц, и действие его охватывает второй этап.

Этап II (основная, групповая работа)

Цель: выработка адаптивных семейных стратегий совладания в стрессовых ситуациях, возникающих в семье выздоравливающего.

Задачи:

1) повышение информированности о проблеме наркозависимости;

2) выявление средовых (семейных ресурсов);

3) обучение навыкам эффективной семейной коммуникации, препятствующим наркотизации подростка и способствующим его выздоровлению;

4) выработка адаптивных семейных навыков совладания с типичными ситуациями, возникающих в семье выздоравливающего.

Методы: тренинг «родительской компетентности», групповая психотерапия, ролевые игры, психогимнастические упражнения, «мозговой штурм», дискуссия.

Второй этап рассчитан на 40 часов, работают две группы (родителей и подростков), не пересекаясь друг с другом. Продолжительность группового занятия – 2 часа, регулярность встреч – 3 раза в неделю, всего 10 занятий для каждой из групп.

Родители проходят тренинг родительской компетентности (Городнова М. Ю., Ваисов С. Б., 2001; Городнова М. Ю., 2003; Ваисов С. Б., 2003).

В подростковой группе в ходе дискуссий и ролевых игр разрешаются типичные проблемы, возникающие в семьях наркозависимых, что позволяет подросткам обменяться опытом разрешения проблемных ситуаций, снять уникальность собственных переживаний, увидев подобные переживания у других членов группы, найти более адаптивный способ взаимодействия в собственной семье. В целях безопасности темы для проигрывания задает психотерапевт. Работающие группы обмениваются посланиями, что способствует расширению опыта взаимодействия между родителями и детьми, позволяет увидеть проблему глазами другой стороны, рассказать о своих чувствах и переживаниях, принять новый опыт решения проблемных ситуаций. Анонимность и коллективность посланий позволяет сделать их более открытыми.

Психотерапия родительской группы

Родительский тренинг – это особая систематическая форма работы с родителями, центральный элемент в лечении детей и подростков с психическими отклонениями (Warnke A., 1993). Многократно показано, что работа психотерапевта более эффективна в тех случаях, когда неблагоприятных психосоциальных условий нет и семьи поддерживают усилия психотерапевта-профессионала своей компетентностью в вопросах воспитания (Mattejat E, Remschmidt H., 1991).

Многие родители в состоянии научиться терапевтическим приемам и эффективно применять их на благо собственных детей. Это убедительно показали исследования, посвященные родительскому тренингу (Innerhofer P., 1977); (Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Понятию «родительский тренинг» соответствуют понятия «семья как котерапевт» и «руководство родителями». Как психотерапевтический метод родительский тренинг является опосредованным подходом к психотерапии детей и подростков.

Основные концепции родительского тренинга проистекают из поведенческой терапии (Schaefer С. Е., Breismeister J. M., 1989). Позднее в методическое обеспечение были включены элементы теории коммуникации, теории деятельности, разговорной терапии и семейной терапии (Innerhover P., 1977; Warnke A., Innerhofer P., 1978).

Целевые установки родительского тренинга могут быть самыми различными: совместная работа с родителями направлена на изменение системы ценностей, целевых установок, способности к переживаниям, а также поведения и образа жизни родителей. Это служит задаче психического оздоровления ребенка и способствует процессу его развития путем достижения лучшего взаимопонимания между родителями и ребенком, адекватных форм воспитательного взаимодействия, снятия напряженности, улучшения настроения и обеспечения больших возможностей для преодоления проблем.

Обоснованием для применения тренинга, по мнению X. Ремшмидта (2000), служит:

Признание воспитательной компетентности родителей и их способности влиять на приобретение ребенком (подростком) социального опыта в повседневной жизни;

Решающее влияние, которое родители оказывают на жизненные обстоятельства ребенка;

Даже незначительное воздействие со стороны всей семьи в поддержку специальных психотерапевтических мероприятий существенно повышает эффективность психотерапии. Родители выступают в роли «советчиков, помощников»;

Психотерапевт-тренер, содействующий выработке у родителей способности помогать в развитии своему ребенку имеющему психические отклонения.

Согласно А. Дюрссен, поддержка, оказываемая родителям, должна включать следующие аспекты (Duhrssen A., 1988):

Интерес к имеющемуся в семье потенциалу, диагностика семьи, уменьшение напряжения у родителей и изменение их настроя;

Отсутствие (скрытого) осуждения со стороны психотерапевта;

Отсутствие идентификации психотерапевта с ребенком, направленной против родителей;

Стремление психотерапевта обосновать положительный идеал родителей.

Тренинг родительской компетентности, включенный в предлагаемую модель, направлен на разрешение следующих задач:

Преодоление информационного дефицита родителей в вопросах наркозависимости;

Поддержка семьи как «котерапевта» в реабилитации наркозависимого подростка;

Выявление дезадаптивных стереотипов семейного взаимодействия, поддерживающих наркоманическое поведение подростка;

Разделение ответственности за выздоровление между всеми участниками реабилитационного процесса;

Совладание с феноменом созависимости (разделение своей личности и личности ребенка);

Актуализация семейных ресурсов;

Выработка навыков адаптивного совладающего поведения у родителей;

Актуализация совладающих стратегий, ориентированных на социальное окружение, ориентация родителей на возможность принятия помощи из внесемейных институтов, расширение социально-поддерживающих сетей;

Принятие ответственности за функционирование семейной системы;

Оптимизация семейной коммуникации.

Решению поставленных задач способствовали групповые феномены.

И. Ялом (2000) выделил 10 лечебных факторов, обеспечивающих эффективность групповой психотерапии:

1) сплоченность;

2) внушение надежды;

3) обобщение (снятие универсальности);

4) альтруизм;

5) предоставление информации;

6) множественный перенос;

7) межличностное обучение;

8) развитие межличностных умений;

9) имитирующее поведение;

10) катарсис.

Структура занятия:

введение, в котором раскрываются тема и цель занятия;

Обмен чувствами, ожиданиями между участниками группы;

Основная часть;

Домашнее задание;

Подведение итогов занятия (что было важным, полезным на занятии) Правила работы группы:

правило «здесь и сейчас»;

Правило конфиденциальности;

Правило безоценочности суждений;

Принцип личной ответственности;

Правило не давать советов;

Принцип активности (личного вклада);

Правило «стоп»;

Принцип постоянства места, времени, состава;

Правило «Я-высказываний»;

Правило искренности.

Группа могла вносить изменения в правила, добавлять свои, что обсуждалось на первом групповом занятии.

Занятие 1

Цель: организация групповой работы. Преодоление информационного дефицита о проблеме наркомании.

Задачи:

1) знакомство участников;

2) цели, ожидания, опасения участников;

3) информирование участников о целях и задачах тренинга;

4) выработка групповых правил и норм;

5) групповая дискуссия о проблеме наркомании;

6) лекция «Внешние признаки употребления наркотиков (неспецифические и специфические признаки). Методы контроля и диагностики»;

7) подведение итогов занятия.

Занятие 2

Цели: знакомство с феноменом созависимости и осознание степени собственной эмоциональной вовлеченности в проблему зависимого поведения ребенка, мешающей эффективному совладанию с наркозависимостью.

Задачи:

1) выявление стереотипных способов совладания с проблемой (родители рассказывают о том, как они обнаружили то, что их ребенок употребляет наркотики; какие чувства пережили, как выражали их, какие действия предпринимали по преодолению наркомании; что из предпринятого имело положительный результат, а что было неэффективно);

2) заполнение шкалы созависимости (Ваисов С. Б., 2003);

3) интерпретация полученных результатов ведущими группы, беседа о феномене созависимости (определение и механизмы формирования);

4) осознание участниками доминирующих чувств, вызываемых поведением наркозависимого, мешающих эффективному вмешательству и контролю его наркоманического поведения (участники отмечают три пункта из «шкалы созависимости»; переформулируют их в утверждения, начиная со слова «Я»; проговаривают возникающие чувства при переформулировании);

5) домашнее задание: наблюдение за поведением ребенка со стороны с целью отметить происшедшие в его поведении изменения с момента начала употребления наркотиков;

6) подведение итогов занятия.

Содержание статьи

Алкоголизм - одно из заболеваний, при котором воздействие на личность больного является важнейшим видом лечения. Такое воздействие можно оказать при помощи различных методов психотерапии.
Еще в далекой древности говорили, что лечение людей можно проводить при помощи «травы, ножа и слова». Таким образом, лечебное воздействие слова одного человека на другого было известно давно. Однако методом лечения, имеющим теоретическое обоснование и приемы, психотерапия стала сравнительно недавно.
Психотерапия при алкоголизме должна быть комплексной и разнообразной, так как при ее помощи предпринимаются попытки, с одной стороны, разорвать патологический круг болезненного состояния, привыкания к алкогольным напиткам, с другой - установить новые социальные связи больного с окружающей средой. Таким образом, в первом случае психотерапия является мощным лечебным средством, во втором - своего рода социальным метрдом воздействия.
Психотерапия должна применяться на всех этапах лечения алкоголизма, разумеется, с учетом личностных особенностей пациента, стадии заболевания, типа высшей нервной деятельности, социальных связей, иначе говоря, быть сугубо индивидуальной. Врачу принадлежит право выбора метода лечения.
Такими методами специальной психотерапии являются рациональная, косвенная, дискуссионная психотерапия, ситуационно-психологический тренинг, гипнотерапия, внушение и др. Лечение может проводиться индивидуально и коллективно.
Перед началом терапии врач обязательно должен познакомиться с каждым больным, собрать анамнез, определить тип нервной системы больного, решить, насколько глубоко стремление больного к излечению. Врачу следует установить доброжелательные, доверительные отношения с больными, однако при этом оставаться требовательным и последовательным. Без этой подготовительной работы дальнейшее лечение будет безуспешным, так как основой психотерапии является воздействие слова врача на объект психотерапии - больного. После проведения перечисленных предварительных мероприятий можно приступать к выбору метода психотерапии и к самому лечению.
Человек живет в социальном окружении, его воспитывает коллектив. Во время болезни отношения между людьми нарушаются, формируются новые патологические связи, которые способствуют углублению болезненного состояния. Поэтому лечение лиц, страдающих алкоголизмом, группами дает больший эффект, чем индивидуальное лечение. При работе с такой группой можно выделить наиболее активных лиц, которые будут благоприятно влиять на остальных больных, помогая врачу в проведении психотерапии.

Коллективная (групповая) психотерапия

Коллективная (групповая) психотерапия проводится следующим образом. Подбирают группы в 5-10-20 человек. На сеансы приглашают близких больных - жен, родителей, взрослых детей. Заранее наметив нескольких больных с особенно показательным алкогольным и жизненным анамнезом, предлагают им рассказать о себе. Затем присутствующие задают вопросы, обсуждают ошибки и промахи, которые допустил пациент в своей жизни и которые привели его к алкоголизму. Родные дополняют рассказчика, присутствующие невольно задумываются над своей судьбой. Врач умело направляет весь разговор, делает замечания, внушает мысль о недопустимости употребления спиртных напитков всю последующую жизнь.
Далее беседы носят характер санитарного просвещения. Врач разъясняет социальные и медицинские вопросы алкоголизма. При подготовке к гипнотерапии пациентам разъясняется, что ничего сверхъестественного в гипнозе нет, что этот метод терапии основан на физиологических особенностях нервной системы человека, что его не следует опасаться. Далее надо рассказать, что не все засыпают во время сеансов, но полудрема действует так же благотворно, как и сон.
Во время беседы следует особо подчеркнуть тот вред, который наносит алкоголь организму человека, его нервной системе, внутренним органам.
Далее в бодрствующем состоянии пациентам внушают мысли об отвращении к алкоголю, о том, что организм не сможет принимать спиртные напитки во всех его видах. При этом укрепляют стойкость больного в его желании излечиться, волю и сопротивляемость пагубному пристрастию. Все время фиксируют внимание на полном воздержании от приема алкоголя, на правильном образе жизни.
Для закрепления эффекта лечения одним больным назначают активную антиалкогольную медикаментозную терапию, другим продолжают коллективную или переводят их на индивидуальную гипнотерапию. Классический метод коллективной гипнотерапии предложил В. М. Бехтерев. Он складывается из трех этапов: предварительной психотерапевтической беседы, гипнотерапии и обучения самовнушению.

Лечение гипнозом

Лучше всего проводить лечение гипнозом в специально оборудованных помещениях, в которых должны быть удобные кресла или диваны, полумрак, тишина. Возможно использование тихой приятной музыки. Сеанс гипнотерапии начинается с усыпления. Следующий этап - внушение - может проводиться более индивидуально. При этом учитываются особенности некоторых пациентов. Внушения должны быть понятны, просты по форме изложения. Например: «Вам нельзя употреблять спиртные напитки! Ваше здоровье подорвано! Вы совершенно безразличны к спиртным напиткам». Характер внушения должен гасить тягу к алкоголю, укреплять волевые устремления пациента к излечению.
В процессе лечения можно проводить условнорефлекторную терапию, вырабатывая отрицательную реакцию на запах, вкус алкоголя. Для этого внушение сопровождается вдыханием запаха водки или пробой ее на язык со смоченного ватного тампона. Перед пробуждением внушение еще раз закрепляется и затем говорится, что пациент будет чувствовать себя бодрым, здоровым, полным сил, тяги к алкоголизму у него не будет.
В течение 1,5-2 мес сеансы проводят 2 раза в неделю, затем еще 2 мес 1 раз в неделю, в течение 6 мес 1 раз в 2 нед. Если эффект лечения хороший, впоследствии пациент должен находиться на учете в течение 5 лет, периодически приходить к врачу для подкрепления лечения.
В настоящее время предложено много разновидностей коллективной психотерапии. Каждый из этих способов имеет свои положительные стороны, и врач, исходя из особенностей подбираемых групп, останавливает свой выбор на одном из них.

Дискуссионная психотерапия

Здесь группы складываются из 8-10 больных без специального отбора. Эти группы являются закрытыми, не пополняются и не видоизменяются на протяжении всего курса лечения. Этот вид психотерапии очень перспективен и начинает занимать доминирующее место среди специальных методов психотерапии. При его проведении ставятся задачи: коррекция неправильных представлений об алкоголизме, аутоидентификация больными имеющихся проявлений алкоголизма, создание лечебной атмосферы, решение социальных вопросов. Весь цикл лечения делится на своеобразные этапы, каждый из которых имеет свои конкретные задачи.
Еще одним методом групповой психотерапии является ситуационно-психологический тренинг. При этом прежде всего ставятся задачи повышения степени осознания больными у себя патологического влечения к алкоголю и выявление конкретных фактов его актуализации, обучения больных методам противодействия этим факторам, выработка навыков аутогенной релаксации. Здесь также организуются небольшие группы с длительностью лечения до 3 нед.
В последние годы широкое распространение получила психотерапия супружеских пар. При этом сознательная установка на лечение обязательна.
Семейная психотерапия сводится к следующим установкам - формированию у жены правильного понимания болезни мужа и стремления к его излечению, желание создать нормальные внутрисемейные отношения, а также снятие невротических состояний, которые формируются у женщин в период пьянства мужей.
Большой популярностью пользуется метод коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии алкоголизма, предложенный В. Е. Рожновым. Автор считает, что «...сеансы гипнотерапии лишь одно из звеньев в общей системе лечебных мероприятий и психотерапевтического и сочетанного с ним медикаментозного и трудового воздействия».
При этом виде лечения большое значение отводится эмоциональному фактору во взаимоотношениях между больным и врачом. Последний здесь должен выступать не как лектор, учитель, а как доброжелательный, волевой, участливый и правдивый человек, глубоко верящий в успех лечения. Больной же должен это чувствовать не только умом, но и сердцем и отвечать на это доверием и активностью.
Перед созданием группы тщательно изучается история болезни каждого больного. В состав группы включают от 10 до 20 человек. Перед началом курса лечения проводят психотерапевтическую беседу, во время которой говорится о порядке лечения и сущности гипноза. Далее больных погружают в гипнотический сон. На фоне этого состояния проводят беседу, в которой подчеркивается вредное воздействие спиртных напитков на организм человека, неблагоприятное влияние пациента на семью, микросреду. Врач особый упор делает на эмоциональное воздействие этих внушений. Следующий этап - выработка рвотного рефлекса на алкогольный напиток. Сеансы заканчиваются самоотчетами больных.
Рельеф можно считать достаточно выработанным, если на одно слово «водка» у членов группы появляется выраженная вегетативная реакция с тошнотнорвотными признаками. На курс лечения назначают 10-12 сеансов, затем рекомендуют поддерживающую терапию 1-2 раза в месяц в течение года.
В амбулаторных условиях одной из разновидностей этого вида психотерапии является методика, предложенная А. Р. Довженко. Основными показаниями к ней являются осознанное желание пациента к трезвому образу жизни, обязательное двухнедельное воздержание от приема алкогольных напитков до начала лечения. На первом этапе лечения проводится опосредованная психотерапия. На втором (лечебном) этапе на коллективно-групповом сеансе проводится рациональная психотерапия, кульминационным моментом которой является эмоционально-волевое, императивное внушение с элементами драматизации, ритуальных действий (так называемого кодирования неприятия алкоголя на определенный срок).
Для закрепления эффекта лечения следует пациентов обучить методам самовнушения и релаксации. При самовнушении пациент должен научиться владеть самим собой. Для этого проводится несколько опытов и рекомендуется пациенту подготовленная формула внушения, которую ему следует повторять ежедневно в течение 4-6 мес перед засыпанием.
Формула может содержать следующее внушение: «Я чувствую все меньше влечения к спиртным напиткам. Я не буду их больше употреблять, несмотря ни на какие уговоры и предложения. Я здоров, и залог моего здоровья в абсолютном воздержании от алкоголя».
Метод релаксации - аутотренировки (аутотренинга) - состоит в том, что больной после нескольких тренировок овладевает способностью расслаблять мускулатуру лица, шеи, туловища, спины, конечностей, всего тела. Затем пациент обучается, расслабив все тело, вызывать ощущение тепла в различных частях тела, на третьем этапе он приступает к самовнушению. Формула должна быть краткой и направленной на выработку отвращения к спиртному напитку, подкрепление этого рефлекса, если он уже был выработан, а также на внушение веры в полное выздоровление. Курс аутотренинга продолжается до 3 мес, может повторяться. Обоим методам больного обучает врач. Эти методы очень ценны в комплексе с другими способами лечения.
При лечении алкоголизма следует использовать такой метод, как библиотерапия - лечение книгой. Художественное произведение является мощным эмоциональным раздражителем, влияющим на душевное состояние человека. Положительные примеры героических романов могут внушить волевые порывы, поднять настроение, классические произведения могут хорошо отвлечь от повседневной действительности, повлиять на регуляцию эмоций. Особое место в этом ряду должны занять книги, посвященные вопросам пьянства, алкоголизма, борьбы с этим недугом.
Неплохо успокаивает нервную систему, вызывает положительные эмоции лечение музыкой, рисованием.

Патологическое влечение к алкоголю является стержневым расстройством в совокупности клинических и личностно-психологических нарушений у больных алкоголизмом на всех этапах течения заболевания (Бокий И. В., Цыцарев С. В.,1987, 1995).

Алкогольное поведение определяется двумя тесно связанными между собой системами - биологической (действие алкоголя на организм и формирование наркотического синдрома) и социальной, раскрывающей нормативно-ценностную сторону такого поведения.

И. В. Бокий и С. В. Цыцарев (1987) предложили классификацию ведущих мотивов и способов удовлетворения потребностей, которые определяют содержательную сторону влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю, в том числе и патологическое, выступает как средство:

1) редукции напряжения;

2) изменения аффективного состояния;

3) получения удовлетворения;

4) повышения самооценки и самоуважения;

5) компенсации;

6) общения-коммуникации.

Кроме того, влечение к алкоголю выступает как результат научения и подражания, как средство межличностной защиты - манипулирования.

Согласно одной из наиболее распространенных в зарубежной наркологии концепции психогенеза алкоголизма (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985), алкоголизм понимается не как патология индивидуума, а как результат взаимодействия между всеми членами семьи или как часть функционирования структуры семьи, направленной на сохранение семейного гомеостаза. По мнению Штейнгласса, потребление алкоголя играет центральную роль в жизни семьи, поэтому он оказывает большое влияние на манеру поведения ее членов при взаимодействии (Р. Steinglass, 1983).

Члены семьи обнаруживали различное эмоциональное поведение в разных ситуациях: в период алкогольной интоксикации больного и в период его трезвого поведения. Д. Дэвис и соавторы (1974) приводят пример семьи, члены которой в первом случае производили впечатление людей живых, веселых, склонных к шуткам, ярким проявлениям эмоций; во втором - обнаруживали сдержанность, монотонность и невыразительность в эмоциональных коммуникациях. Авторами был сделан вывод, что злоупотребление алкоголем выполняет функцию регуляции эмоционального климата в семье - члены семьи сознательно или чаще всего неосознанно поддерживают потребление алкоголя их родственником.

Дети и супруги больных алкоголизмом называли и положительные последствия злоупотребления алкоголем - большую сплоченность семьи, усиление контактов с родительскими семьями («горе сближает»), внимание друг к другу, сопровождаемые усилением эмпатии и эмоций (Reichelt-Nauseef S., Hedder С., 1985). В связи с этим становится понятным, что семейный фактор - условия неправильного воспитания в родительской семье и сложившийся в ней стиль коммуникаций, а также характер взаимоотношений в супружеской семье больных алкоголизмом - оказывает большое влияние на формирование и поддержание патологического влечения к алкоголю на психологическом уровне.

Как показывает наш опыт работы с семьями больных алкоголизмом, такие лежащие в основе патологического влечения к алкоголю мотивы, как использование его в качестве средства повышения самооценки, компенсации каких-либо недостающих форм или способов удовлетворения потребностей, «общения-коммуникации», межличностной защиты-манипуляции, формируются в основном в результате неправильного семейного воспитания - по типу явного и скрытого эмоционального отвержения, гипопротекции (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Появление или усиление у части супругов больных алкоголизмом в период ремиссии невротических симптомов подтверждает высказанное положение. Следует признать, как это сделала Т. Г. Рыбакова (1980), что декомпенсация психического состояния жены может быть обусловлена тяжелой ситуацией, связанной с алкоголизацией мужа. Эффективное лечение и реабилитация больных алкоголизмом невозможны без применения семейной психотерапии.

Клинико-психологическое исследование подростков с аддиктивным поведением (токсикоманическое поведение, алкоголизация) с использованием методики ТАТ и опросника «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ) показало, что у 60 % из них заблокированы такие важнейшие потребности, как эмоциональное принятие со стороны родителей, потребность в самоутверждении и самостоятельности, способность устанавливать полноценные эмоциональные контакты со сверстниками и т. д. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1987).

Стереотип ролевого поведения больных алкоголизмом, заложенный в родительских семьях, является в дальнейшем одним из факторов, определяющих дисфункциональный тип отношений в их собственных семьях, который характеризуется несовпадением вербальных и невербальных компонентов. На эмоциональном уровне жена может воспринимать своего пьяного мужа как сильного, неожиданного, яркого человека, а трезвого - как скучного и слабого, который не любит ее и не обращает на нее никакого внимания; на вербальном уровне в первом случае произносятся слова осуждения, во втором - «объективное» и отстраненное одобрение.

Общей для жен больных алкоголизмом оказалась склонность к эмоциональной неустойчивости, обратимая при гармонизации семейных отношений (Рыбакова Т. Г., 1980).

Конфликты в семьях больных алкоголизмом, помимо самого факта алкоголизации, касались ролевой структуры семьи и сферы сексуальных отношений супругов. В одних случаях жены больных, привыкнув в результате алкоголизма мужа единолично решать семейные проблемы, не стремились, а порой и опасались делить ответственность за семью с мужем. В других случаях больные, занятые в основном реабилитацией на месте работы, ограничивались минимумом обязанностей перед семьей, что вызывало недовольство жен, ожидавших в первую очередь изменений в семейных взаимоотношениях. Неразрешимый ролевой конфликт препятствовал нормализации сексуальных отношений супругов (Рыбакова Т. Г., 1986). Нарастающее эмоциональное напряжение и переживание фрустраций больными в период ремиссии актуализировали мотивы, лежащие в основе влечения к алкоголю, и таким образом формировался «порочный круг».

В настоящее время придается большое значение психотерапии всей семьи больного алкоголизмом (Reichelt-Nauseef S., 1985; Hedder С.,1985; Wiliez V., 1985), Реализовать его на практике чрезвычайно трудно. Многие больные в силу анозогнозии отказываются от лечения и психотерапии; их родственники зачастую поддерживают нереалистические установки больных, опасаясь мести и наказаний со стороны больных за сам факт обращения к врачам. Поэтому такими актуальными представляются попытки проведения семейной психотерапии даже без участия в ней самого пациента.

Теоретическим обоснованием для такой модели психотерапии, получившей наибольшее распространение в США и все еще недостаточно популярной в странах Западной Европы, служит положение о том, что «если все взаимосвязаны со всеми, то изменение поведения хотя бы одного лица в системе может косвенно вызвать изменения и у других людей» (Reichelt-Nauseef S.; Hedder С., 1985).

Моментом для подобного психотерапевтического вмешательства обычно становится кризис или нагромождение кризисов (когда алкоголик сталкивается с утратами в своей жизни: уход жены, увольнение с работы, материальный крах), которые почти всегда становятся поворотным пунктом в его судьбе.

Эта система психотерапии алкоголизма представляется нам весьма перспективной, поэтому излагаем ее подробно.

В зависимости от готовности семей начать бороться со своими проблемами можно предложить либо «прямое вмешательство», либо «семейное вмешательство» (Wegscheider S., 1980). Прямое вмешательство предполагает конфронтацию с больным алкоголизмом с помощью семьи, товарищей по работе, администрации, врачей, друзей и других лиц. При семейном вмешательстве конфронтация осуществляется не употребляющими алкоголь членами семьи, которых консультируют профессионалы - врачи-психотерапевты, клинические психологи и студенты-медики.

Прямое вмешательство. Эта форма психотерапии предполагает, что одно лицо из ближайшего окружения больного алкоголизмом обращается за помощью. Поводом для такого обращения может послужить любая кризисная ситуация. Как правило, инициатору трудно признаться самому себе и другим, что в семье существуют тяжелые проблемы с алкоголем, которые сам злоупотребляющий решить уже не может. Часто инициатор чувствует себя предателем, ведь он нарушает семейное правило - «не выносить сор из избы». Поэтому просьба инициатора о помощи сопровождается чувством вины и страхом перед реакцией больного. Консультант должен разъяснить инициатору, что как раз его инициатива и свидетельствует о том, что он действует исходя из чувства симпатии и озабоченности и пытается добиться положительных изменений.

Во время первой консультационной беседы психотерапевт выясняет, какие клинические симптомы есть у больного, и расспрашивает о медицинских, психологических и социальных последствиях алкоголизма. Если психотерапевт решает, что вмешательство уместно, а инициатор видит в нем шанс для семьи, то тогда они составляют список всех лиц, которые близки больному, были свидетелями его алкогольного поведения и готовы принять участие во вмешательстве. Инициатор (а не консультант) вступает в контакт со всеми этими лицами и просит их о сотрудничестве - об учреждения «коллектива вмешательства».

Психотерапевт организует встречу заинтересованных лиц, попавших в список. Информирует о том, что алкоголизм является болезнью и о том, что он отрицается самим алкоголиком и его родными; подчеркивает, что больной в данный момент уже не может самостоятельно бросить пить и сам не станет искать помощи. Психотерапевт может описать альтернативные возможности - предсказать, как пойдут дальше дела, если семья ничего не будет предпринимать, и какие имеются шансы на излечение, если люди будут вести себя иначе, чем раньше. Он может объяснить свое вмешательство и подчеркнуть, что только готовность присутствующих к собственному изменению и к конфронтации с больным может в данный момент помочь ему пойти лечиться. Психотерапевт не имеет права призывать или принуждать родственников и друзей больного к вмешательству. Задача его в данной ситуации состоит в том, чтобы обеспечивать заинтересованных лиц объективной информацией и осуществлять поддержку. Участники встречи должны сами решить, считают ли они метод «прямого вмешательства» целесообразным и желают ли образовать «коллектив вмешательства». На сплочение этого коллектива уходит не менее 8 недель..

Затем начинается конкретная предварительная психотерапевтическая работа с «коллективом вмешательства», члены которого учатся пониманию того, что алкоголизм в настоящее время является их ведущей проблемой. В центре работы с психотерапевтом стоит не столько вопрос «как мы можем изменить алкоголика?», сколько «как мы можем изменить себя, чтобы наша жизнь была более здоровой, самостоятельной и чтобы мы могли быть довольны больным, вместо того чтобы постоянно чувствовать себя его жертвами?» В начальной фазе психотерапии участники коллектива видят в больном причины своих проблем. На вопрос о том, вызвал ли алкоголь проблемы или они существовали ранее, ответить однозначно нельзя, поэтому и выяснение этого кардинальной роли не играет. Решающей является необходимость того, чтобы все участники сумели понять, какую роль они играют в дисфункциональном взаимодействии. Часто психотерапевту на этой фазе работы с семьей приходится сталкиваться с явлениями психологической защиты в виде отрицания факта алкоголизации и с проблемой регулирования чувства вины у членов семьи. Психотерапевт помогает им проявить свои чувства и выяснить, какие психологические потери и выигрыши при сегодняшней ситуации они могут отметить.

Психотерапевт обсуждает с членами семьи манеру их поведения, неосознанно поддерживающую алкоголизм, и заставляет их искать новые пути, чтобы достичь поставленной цели. Он тщательно проверяет намерения каждого члена «коллектива вмешательства». Известно, что конфронтацию можно производить только на основе положительных эмоций, чувств любви и симпатии к зависящему от алкоголя и озабоченности его судьбой. Если у психотерапевта складывается впечатление, что участники коллектива затаили в себе ненависть, презрение, злобу или разочарование, то он должен дать им возможность выразить эти чувства («разрядиться») на подготовительных встречах. Высказав все, что наболело, они обнаружат свое положительное отношение к больному и смогут его конструктивно использовать в конфронтации. Это очень важный момент в данной фазе психотерапии, так как если больной алкоголизмом во время вмешательства почувствует враждебность конфронтации, это будет не только неэффективным, но и деструктивным и приведет к тому, что он замкнется. Только соединение конфронтации и симпатии открывает конструктивный доступ к больному. Под руководством психотерапевта члены семьи перерабатывают свои переживания, их прежняя беспомощность исчезает и возрастает готовность пойти на риск конфронтации.

Следующий этап психотерапии характеризуется тем, что каждый член «коллектива вмешательства» составляет свой список событий, свидетелем которых он был и из-за которых у больного вследствие его алкогольного поведения возникали проблемы. Затем участники обмениваются списками и обсуждаютих. Часто члены семьи удивляются тому, насколько разными бывают эти списки. Оказывается, что одни и те же события, связанные с больным, воспринимаются ими по-разному.

Психотерапевт помогает каждому сформулировать происшествие в прямой, честной, описательной форме: с одной стороны, нельзя ничего приукрашивать или небрежно оценивать, с другой стороны, формулировки не должны содержать ничего обвиняющего, так как это сразу же форсирует механизм психологической защиты больного алкоголизмом. Формулировки должны отчетливо выражать положительные эмоции, озабоченность и симпатию. Важные события должны непосредственно связываться с алкогольным эксцессом: «Ты выпил две бутылки вина, а потом поехал на автомобиле к брату». Манеры поведения больного должны быть описаны в деталях: «Ты шатался, почти не мог говорить». Следует избегать обобщений, интерпретаций и обвинений.

Высказывания, входящие в список, содержат:

1) точное описание события и поведения больного;

2) отношение к потреблению алкоголя;

3) выражение собственного чувства по этому поводу;

4) выражение пожеланий или положительных чувств к зависящему от алкоголя.

Во время вмешательства рекомендуется зачитывать списки. В напряженной атмосфере членам «коллектива вмешательства» труднее говорить экспромтом, чем зачитывать свое объективное описание. Существует опасность, что при визуальном контакте они почувствуют на себе влияние больного алкоголизмом и запустят механизм рационализации, что весьма нежелательно. Их голоса должны совпадать с тем, что они говорят и чувствуют. Они зачитывают свои списки в спокойной, честной и дружеской манере.

Следующий этап психотерапии - выбор альтернатив. Психотерапевт выясняет вместе с членами семьи, какого именно решения они ждут от больного. Заранее выбираются лечебные учреждения, «группы самопомощи» или общества анонимных алкоголиков, так что они могут быть предложены больному на выбор. Цель вмешательства состоит в том, чтобы больной как можно раньше принял решение - лучше всего в тот же день.

Психотерапевтическое вмешательство планируется к тому моменту, когда больной находится в более или менее выраженном кризисе и его защитная система ослаблена (например, когда у него отобрали водительские права или он получил предупреждение на работе). Это увеличивает шансы «капитуляции» больного, т. е. его согласия на курс лечения. Беседа с больным должна проходить в нейтральном месте в присутствии психотерапевта.

Наконец, наступает этап непосредственного психотерапевтического вмешательства. Родные просят больного алкоголизмом прийти в условленный срок в консультацию, чтобы обсудить семейные проблемы. Как показал опыт, больной часто интересуется тем, куда его семья уже довольно долго ходит и кто на нее влияет. Члены «коллектива вмешательства» зачитывают друг за другом свои списки и конфронтируют больного с его реальностью. Благодаря этому списку, содержащему массу фактов и прочитанному с видимой симпатией, система защиты больного прорывается - он должен принять помощь, хотя и противится этому. В заключение присутствующие должны предъявить больному требование, чтобы он посещал клинику или группу самопомощи.

В 80% всех семей, которым после прямого вмешательства были предложены лечение и поддерживающая семейная психотерапия, отмечались длительные сроки ремиссий и восстановление нарушенных взаимоотношений (Wegscheider S., 1983).

Семейное вмешательство. Если члены семьи не готовы или не способны искать помощи для решения своих проблем, то тогда шансом для семьи и для больного алкоголизмом может быть конфронтация с помощью других лиц. Учителя, врачи, сотрудники консультаций и других специальных учреждений, товарищи по работе, представители администрации и профсоюза должны стать более внимательными не только к симптомам больного алкоголизмом, но и к состоянию его родных. Последние часто жалуются на головную боль, общее недомогание, неспособность учиться в школе, депрессию. Если психотерапевт видит в этих симптомах вторичную проблему, а алкоголизм в семье считает, напротив, первичной проблемой, и если вся семья тем не менее обнаруживает сопротивление и отрицает зависимость от алкоголя, то психотерапевт оказывается перед очень трудной задачей. От него требуется, как от «коллектива вмешательства», собрать «данные» и вступить в конфронтацию с семьей в целом или с отдельными членами семьи.

Во время встречи психотерапевт помогает установить атмосферу большей откровенности. Члены семьи замечают, что их не осуждают и что они не должны бояться санкций. Психотерапевт должен объяснить семье свои предложения, проинформировать ее и предостеречь от дальнейшего развития болезни, которое можно предвидеть, если они не захотят воспользоваться помощью.

Если один член семьи сможет признаться, что он сам дошел до предела, а затем в результате консультаций психотерапевта или занятий, в группах самопомощи его поведение изменится, то это не может не оказать положительного влияния на больного. Инициатор, почувствовавший на себе благотворный эффект психотерапии, может начать вместе с другими подготавливать прямое вмешательство.

Предложенные методы психотерапии - прямое вмешательство и семейное вмешательство - особенно показаны для преодоления анозогнозии больного алкоголизмом и семейной психологической защиты. Они также способствуют формированию установок на лечение. А психотерапия с отдельными супружескими парами, группами супружеских пар и группами жен больных алкоголизмом предполагает устранение различных семейных конфликтов, установление стабильных эмоциональных отношений, что предупреждает рецидивы болезни (Рыбакова Т. Г., 1980).

С точки зрения эмоционально-стрессовой психотерапии (Рожнов В. Е., 1982), семейная психотерапия при алкоголизме представляет собой последовательный комплекс приемов индивидуальной работы с пациентом и его ближайшими родственниками, опосредуемый и подкрепляемый рациональной и суггестивной психотерапией (Рожнов В. Е., Павлов И, С., 1979, 1997).

Семейная психотерапия при алкоголизме, разработанная и применяемая в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева, использует динамику отношений, эмоциональных реакций, возникающих в ходе взаимодействия и дискуссий в супружеской паре, группе супружеских пар, группе жен (Рыбакова Т. Г., 1987).

На основе изучения особенностей семейной адаптации больных алкоголизмом в ремиссии Т. Г. Рыбаковой выделены три типа семей, что предопределяет разную тактику семейной психотерапии:

1. Семьи с ранее доброжелательными отношениями без нарушения системы семейного взаимодействия после разрешения конфликта, связанного с пьянством.

2. Семьи с ранее доброжелательными отношениями, но с обусловленным последствиями алкоголизма нарушением системы семейного взаимодействия.

3. Семьи с обострением имевших место ранее конфликтных отношений и разногласий по основным аспектам семейной жизни после ослабления или разрешения алкогольного конфликта.

В семьях 1-го типа поддерживающая психотерапия направляется на закрепление установок больных на трезвость и повышение уверенности жен в возможности длительной ремиссии у мужа. Семьи 2-го типа нуждаются в целенаправленной психокоррекционной работе по устранению конфликтов, обусловленных последствиями алкоголизации. Семьям 3-го типа показана реконструкция всей системы семейного взаимодействия для улучшения психологического климата в семье.

При наличии конфликтных отношений в семье или психопатических особенностей личности супругов на начальных этапах работы с ними для достижения эмоционального отреагирования предпочтение отдавалось индивидуальным методам работы; в дальнейшем психотерапевт переходил к работе с супружеской парой. Задача семейного психотерапевта заключалась в том, чтобы через собственное ролевое поведение «доброжелательного комментатора» устранить семейные неопределенности, препятствующие адекватному ролевому поведению членов семьи.

Углубление взаимопонимания между супругами, улучшение эмоционального климата в семье создавало благоприятные условия для нормализации сексуальных отношений. Групповая психотерапия супружеских пар давала возможность обучения супругов адекватным способам реагирования и поведения, а также распознаванию аффектных нарушений у больных, обострения или появления патологического влечения к алкоголю, ослабления у больного установки на трезвость (Рыбакова Т. Г., 1987).

В группы включали 6-8 супружеских пар. Основной метод работы - вербальная дискуссия, которая дополнялась элементами поведенческой психотерапии: функциональными тренировками поведения по специальной программе и методами аутосуггестивной психотерапии (Гончарская Т. В., 1979). На протяжении первого полугодия при наличии ремиссии у больных занятия в группе супружеских пар проводились с частотой 1 раз в неделю, затем 2 раза в месяц (до года) и далее 1 раз в месяц. Проблематика первых занятий исчерпывалась вопросами распределения семейных обязанностей и власти в семье, воспитания детей, организации досуга. Обсуждались трудности адаптации больных к режиму трезвости, отчеты больных и их жен о том, как они проводят время. Стимуляции дискуссии способствовала техника ролевых игр. Среди типичных трудных ситуаций, требующих разыгрывания, были: «встреча гостей», «встреча с бывшими собутыльниками», «позднее возвращение домой». Обмен разыгрываемыми ролями между супругами приводил к росту эмпатии и к пониманию мотивов поведения друг друга. Сплочение группы способствовало переходу к обсуждению личных проблем каждого ее члена. На наиболее отдаленных этапах семейной психотерапии включались элементы клубной работы: организация совместного досуга, обсуждение кинофильмов и книг, совместное проведение отпусков.

В процессе поддерживающей семейной психотерапии наблюдалось значительное улучшение психологического климата в семьях у 89,3% больных, а ремиссии продолжительностью более 1 года наблюдались у 68,3% больных.

В качестве иллюстрации использования методов семейной диагностики и психотерапии при аддиктивном поведении у подростков приводим наблюдение (лечащий врач - С. А. Кулаков).

Больной Алексей К., 17 лет. Родители обратились в наркологический диспансер г. Ленинграда с просьбой проконсультировать их сына по поводу участившихся выпивок в последнее время.

Наследственность отягощена по отцовской линии. В 1977 г. отец лечился в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева по поводу циклотимии. Отцу 42 года, занимает должность старшего инженера в КБ. Очень заинтересован в лечении сына. Признался, что в воспитании его «давал сбои». Одно время все прощал сыну, теперь старается держать под контролем его поведение. Однажды его избил, но затем просил прощения, заглаживал свою вину покупкой фруктов. Отец Алексея родился недоношенным, имел врожденный поликистоз почек, в связи с чем его жизнь все время находилась под угрозой. Он отмечает, что в связи с военной службой, частыми и длительными командировками своего отца тосковал по нему, постоянно ощущал отсутствие его в доме. В настоящее время участились постоянные разногласия с женой по вопросам воспитания сына.

Мать, 40 лет. Замкнутая, привыкшая контролировать себя и скрывать свои эмоции. Отношения с мужем характеризует как сложные: уже несколько лет они находятся на грани развода, но, так как муж уверяет, что, несмотря на все перепады своего настроения, все же любит ее, она сохраняет брак. В воспитании сына придерживается тактики потворствующей гиперпротекции. В связи с усилившейся алкоголизацией сына стала уделять ему больше внимания, однако справиться не может. Винит мужа в излишне жестком отношении к сыну.

Бабушка по линии отца, 65 лет, на пенсии, живет отдельно. Во время войны перенесла контузию. По характеру энергичная, властная. Воспитывала своего сына, как она считает, в строгости. Просит спасти семью от краха. В течение 3 лет не живет с сыном в одной квартире, но часто приезжает в гости по собственной инициативе. Старается все делать по-своему, без спроса переставляет мебель в квартире сына, перебирает продукты на кухне. Отношения с невесткой внешне неплохие, но внутренне свекровь не очень ей доверяет. В беседе рассказала, что ее собственную мать называли «Вассой Железновой», что отчасти свой стиль поведения в воспитании сына унаследовала от нее.

Из анамнеза: мальчик родился в срок, от нормально протекавшей беременности. Рос и развивался удовлетворительно. В детстве часто болел простудными заболеваниями, а в 9 лет перенес паротит в тяжелой форме. Учился в школе хорошо до 6-го класса. С 13 лет стал избегать общества родителей, предпочитал проводить время в кругу приятелей, с удовольствием ездил на 3 смены в пионерский лагерь. С 15 лет начал алкоголизироваться, утратил интерес к учебе. На тройки закончил 8-й класс, поступил в ПТУ. Интереса к учебе не проявляет, почти ничего не читает, любит бывать на дискотеках. Настоящих друзей нет. Общение с девочками носит поверхностный характер, быстро прерывается из-за утраты интереса к ним. Последний год стала нарастать толерантность к спиртным напиткам (до 1 бутылки крепленого вина). Выпивки учащаются. Иногда в компаниях сверстников под их влиянием курит анашу.

Объективно: развитие соответствует возрасту. Доступен продуктивному контакту. Настроение ровное, без выраженных колебаний. Психопатологические расстройства не выявлены. Интересы носят поверхностно-гедонистический характер. Суждения примитивные, запас знаний небольшой. Обеспокоен сложившейся в семье ситуацией - «много командиров в семье и все спорят между собой, иногда от них голова кругом идет». Побыстрее хочет уйти в армию - «там все ясно и определенно». Выпивки мотивирует «стремлением избавиться от скуки». Постепенно угасает рвотный рефлекс. Желание выпить появляется, когда он оказывается в привычной компании сверстников. Формы опьянения эйфорические.

Соматоневрологически - без выраженной патологии.

Психологическое обследование: по шкале объективной оценки ПДО тип характера не определен. Выявлена умеренная склонность к употреблению спиртных напитков (шкала V ПДО). По методике аутоидентификации по СХП выбирает в качестве подходящего неустойчивый портрет, отрицает меланхолический. С помощью цветового теста Люшера определяется зона конфликта, указывающая на стресс, вызванный нежелательными запретами. Блокировка основных потребностей не выявлена. При исследовании по цветовому тесту отношений (ЦТО) отмечено скрытое (невербализуемое) эмоциональное отвержение отца.

При обследовании прародителей и родителей по методу «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ): бабушка по линии отца проявляла негативное отношение к исследованию, часть вопросов осталась без ответов, однако четко выявились доминирующая гиперпротекция и психологическая личностная установка «Фобия утраты ребенка» (ФУ).

Со стороны отца воспитание носит противоречивый, неустойчивый характер, у него выявлены такие психологические личностные проблемы, как «Проекция нежелательных качеств на ребенка» (ПНК) и «Предпочтение детских качеств в ребенке» (ПДК).

Со стороны матери тип воспитания не определен. Диагностированы личностные психологические проблемы - «Воспитательная неуверенность», «Проекция на ребенка собственных нежелательных качеств» (ПНК) и «Неразвитость родительских чувств» (НРЧ).

Основным методом лечения в данном случае была семейная психотерапия. Ключевыми словами, прояснившими семейную ситуацию, стали слова Алексея К.: «Много командиров в семье и все спорят между собой». Возник план: удалить из воспитательного процесса бабушку, которая своим авторитарным поведением подавляет отца Алексея, разрушает его семейную роль, превращая его в пассивного и послушного сына. Бабушке на совместной встрече с ней и родителями Алексея К. было предложено больше внимания обращать на свое здоровье, а заодно заняться восстановлением запущенного садового участка. В дальнейшем на встречах родителей и сына с психотерапевтом было принято решение о том, что все воспитательные меры родители применяют только совместно. Удалось активизировать роль матери и дать почувствовать отцу его причастность к воспитанию, большую ответственность и стабильность в принимаемых решениях, поскольку инициатива теперь исходила не только от него, но и от жены при его участии.

Катамнез через 6 месяцев: выпивки почти прекратились, сын стал больше времени проводить дома, был доволен психологической атмосферой в семье. Родители стали более сплоченными, их супружеские отношения восстановились. Алексей К. призван служить в армию.

В настоящее время нет общепринятых клинических апробированных методов семейной психотерапии при наркоманиях и токсикоманиях. Большинство авторов (Retterstoll N., Sund A., 1965; Brill L, 1977; Grunebaum H., Kates W., 1977) отдают предпочтение индивидуальной и групповой психотерапии, имея целью повышение самооценки и создание психологической поддержки.

Заключение

Хочется выразить надежду, что те задачи, которые мы ставили перед собой, - создание теории и методологии семьи как многоуровневой и многофункциональной системы, которые позволят понять разные формы функционирования ее как в норме, так и в тех случаях, когда кто-либо из ее членов болен нервно-психическим заболеванием; разработка диагностических подходов и методов семейной психотерапии, специфичных для разных нозологических единиц, - в известной мере оказались решенными.

Что изменилось в нашей работе за 8 лет? Пожалуй, мы обрели больше спокойствия и доверия к своему и чужому опыту. Для сравнения мы уделили так много места изложению опыта западных психотерапевтов.

В семейной психотерапии мы стараемся не засорять свою работу техниками, а сосредоточиться на исследовании перспектив и возможностей, которые всегда есть у каждой семьи. Мы думаем, что семейная психотерапия - это экзистенциальная встреча, в которой происходят большие изменения как в жизни семьи, так и в жизни психотерапевта. Мы сохраняем пиетет перед наукой, но у нас появилось новое отношение к ней.

Наша книга основана на опыте и здравом смысле. Концептуализацию мы рассматриваем как важный эстетический момент в познании, как украшение того, что изначально красиво - картины мира, привнесение в нее гармонии. Мы не учим и не будем никого учить, ибо это бесполезно. Кто захочет стать психотерапевтом, станет им.

Разумеется, не все вопросы были освещены нами равномерно и в достаточном объеме, но достигнутый уровень осмысления психотерапевтического опыта, возможно, поможет взглянуть с новой точки зрения на проблемы семейной диагностики и семейной психотерапии, а также найти новые путиих решения. На очень многие вопросы мы не знаем ответа.

Что же такое семейная психотерапия?

Как сделать ее экономичной, успешной и доступной?

Как учить психотерапии?

Почему некоторые семейные психотерапевты знают, что такое несчастье, не только по рассказам пациентов, но и сами несчастливы?

Если занятие семейной психотерапией является сублимацией, то тогда оно сродни искусству. Если одной из движущих сил психотерапевта являются противопереносы, то тогда семейная психотерапия превращается из терапии в болезнь. И сразу появляются новые вопросы: учить или лечить психотерапевта? Каковы критерии отграничения процессов лечения от процессов обучения при подготовке психотерапевтов?

На эти вопросы нам предстоит дать ответы если не в следующей книге, то в дискуссиях с коллегами.

Важной проблемой, не нашедшей решения на страницах нашей книги, является соотношение терапевтических и хирургических вмешательств в семейной психотерапии. Использование теории круговой причинности повышает привлекательность терапевтических подходов, так как изменения у одних членов семьи вызывают изменения у других. Но в жизни семьи часто подвергают себя и хирургическим вмешательствам - ампутациям, резекциям и абортам: супруги разводятся, делят имущество, кого-то выгоняют. После этих операций семьи с изменившейся анатомией и «ампутанты» - изгнанники, одиночки - начинают новую жизнь, которая подчас лучше, чем прежняя. Следовательно, психоаналитическая теория «индивида-героя-одиночки» также сохраняет свою жизнеспособность.

Мы вправе ожидать, что огромный опыт отечественных психотерапевтов найдет свое достойное выражение на страницах будущих книг по семейной психотерапии, а многие вопросы и ответы будут сформулированы другими.

Строится на двух аспектах - физическом и психологическом, поэтому лечение предполагает борьбу с обеими этими составляющими. Для этого используются различные методики. Для борьбы с физической алкозависимостью используются медикаментозные препараты, а вот для устранения психологической тяги необходима качественная и профессиональная психотерапия алкоголизма.

Навсегда избавиться от алкозависимости невозможно, но вот добиться устойчивой и стабильной ремиссии вполне реально. Для этого необходимо желание самого пациента избавиться от зависимости. Психотерапевтическое лечение проводится в отношении каждого пациента, ведь спиртное делает из человека безвольное существо.

Лечение алкоголизма психотерапией предполагает воздействие на пациентов в нескольких сферах:

• с одной стороны, происходит изучение этиологической основы зависимости. Доктор должен понять, почему жизнь пациента сведена к употреблению спиртного;
• с другой стороны, доктор программирует пациента на естественное желание отказаться от употребления алкоголя. Обычно алкозависимому производится внушение , что алкоголь вызывает отвращение или внушается страх перед употреблением спиртного.

Психотерапия алкозависимости сочетается с медикаментозной терапией. Лишь только комплексное воздействие помогает успешно справиться с заболеванием. Дополнительной поддержкой для больного является понимание семьи и близких. В целом психотерапия в лечении хронического алкоголизма работает благодаря изменению психики человека . Врач помогает пациенту разрешить устаревшие проблемы, помогает принимать трезвые решения без участия спиртного и посмотреть на окружающую жизнь другим взглядом, либо просто внушают ощущение отвращения к алкогольной продукции.

Кому может помочь психотерапевт

Сеансы психотерапии при алкоголизме смогут помочь каждому пьющему человеку, который захотел лечиться и победить свою зависимость. Пациент сам должен решиться на борьбу, захотеть ее и поставить для себя цель - выздоровление. Насильное психологическое воздействие не даст желаемых результатов. Также невозможно вылечить от алкоголизма лиц, страдающих алкогольным слабоумием или деменцией, возникшими вследствие токсического разрушения головного мозга. Таким людям помочь уже нельзя, потому как последствия алкогольного воздействия на клетки головного мозга в таких масштабах носят необратимый характер.

Показаниями для психотерапевтического лечения является наличие первой или второй стадии алкозависимости, а также желание излечиться самого пациента. Психотерапевтический подход к терапии алкоголизма безопасен для беременных или пожилых пациентов, а также при соматических заболеваниях. Но есть и такие клинические случаи, при которых при которых психотерапия не просто бесполезна, а еще и противопоказана:

• эпилептические припадки, эпилепсия;
• психопатические состояния;
• тяжелая отсталость умственного характера;
• белая горячка;
• шизофрения;
• острые психозы , имеющие как алкогольное, так и не связанное с употреблением спиртного происхождение.

Также психотерапевтическое лечение алкоголизма не рекомендуется применять при недостаточности миокарда и гипертоническом кризе, острых инфекциях, недавнем инсульте либо инфаркте сердца.

Психотерапевт или нарколог

В лечении зависимости без применения лекарств обойтись нельзя, но и полагаться только на медикаментозное лечение алкоголизма тоже бессмысленно. Ведь медикаментозные препараты не способны устранить непосредственную причину алкозависимости, здесь сможет помочь проведение сеансов глубинной психотерапии. Поэтому любому наркологу одновременно нужно быть и психотерапевтом, и психиатром. Кстати, сегодня нередко можно встретить подобную формулировку - психиатр-нарколог.

В процессе беседы с алкозависимым пациентом и его близкими перед доктором лежит важнейшая задача - выяснить о больном максимально подробную информацию и выяснить характер его алкоголизма. Правильность подобной оценки отразится в будущем на целесообразности и эффективности выбора метода терапии алкоголизма. Именно здесь доктору необходимы психотерапевтические методы, чтобы понять причины развившейся зависимости .

Для устранения психологической тяги необходима качественная и профессиональная психотерапия алкоголизма.

В современной терапии алкоголизма применяется несколько психотерапевтических методик.

1. Наркопсихотерапия, при которой пациента посредством приема лекарственных препаратов погружают в гипнотическое состояние
2. Аверсивная психотерапия - это своеобразная форма поведенческого психотерапевтического воздействия, при которой устанавливается взаимосвязь между неприятными переживаниями и нежелательным поведением пациента. Суть методики в том, что раздражители, связанные с неприятными ощущениями (боль, электрошок, страх и пр.) предъявляют во временной совокупности с таким раздражителем, как алкоголь.
3. Гипнотическое воздействие, при котором пациента погружают в транс и в подобном состоянии специалист внушает алкоголику, что ему жизненно важно вылечиться от зависимости. Известным методом подобного характера является кодирование по Довженко.
4. Рациональное психотерапевтическое воздействие, в процессе которого доктор применяет мыслительную логику пациента. Больному оказывается помощь в выявлении и личном самоанализе причин, которые спровоцировали алкозависимость.
5. Аутогенные занятия, при которых алкоголик сам себе внушает установки, необходимые для избавления от зависимости, пребывая при этом в спокойном и расслабленном состоянии.
6. Эмоционально-стрессовые методики. Врач работает эмоциональной сферой алкоголика, помогая ему поменять отношение к зависимости, к себе и близким.
7. Групповые занятия помогают алкозависимому понять, что он не единственный с подобной проблемой. Подобные сеансы предполагают не только лечение доктором, на них пациенты сами излечивают друг друга. Алкоголик может взглянуть на себя со стороны и сопоставить свою проблему с вариантами ее устранения.
8. Игровой, творческий подход к лечению. Подобная терапия направлена на отвлечение больного от его пагубной любви к спиртному. Здесь применяется и поведенческая терапия, в процессе которой выявляются психотравмирующие факторы, пациент укрепляется в своих силах, раскрывается его потенциал к избавлению от зависимости.

Психотерапевтические задачи предполагают не только смягчение и купирование тяги к спиртной продукции, но и достижение устойчивой ремиссии заболевания, для чего необходимо устранить этиологический фактор зависимости и активировать процессы выздоровления.

Трудности при психотерапии

Психотерапевтический подход при лечении алкозависимости может осложниться тем фактом, что алкоголики по отношению к собственной личности всегда настроены деструктивно, именно поэтому они стараются избегать какой-либо помощи или понимания собственной зависимости. Именно психотерапевт должен помочь пациенту самостоятельно осознать всю степень саморазрушения, которое его ожидает на пути алкоголизма.

Иногда применение психотерапевтического метода лечения алкоголизма осложняется отсутствием у пациента достаточно интеллекта и мотивации, что исключает возможность самоорганизации. Именно поэтому наркологи рекомендуют обращаться за лечением на 1-2 стадии алкозависимости, когда интеллект и головномозговые структуры еще не настолько пострадали от алкогольных токсинов.

Многих может остановить такой фактор, как стоимость психотерапевтического лечения, ведь подобные сеансы обходятся сегодня достаточно дорого. В подобной ситуации стоит воспользоваться сообществом анонимных алкоголиков , где терапия осуществляется практически за бесплатно. Но отсутствие индивидуальной поведенческой психотерапии не дает гарантии эффективного лечения алкозависимости.

Шансы на избавление от алкоголизма

Противоалкогольная психотерапия разрешает множество задач и помогает алкоголику справиться с этиологической проблемой зависимости. Длительное системное лечение, предполагающее проведение комплексных мероприятий, помогает больному избавиться от установок и моральных проблем, подсознательно вынуждающих его прикладываться к бутылке. Только разносторонний и комплексный подход может обеспечить получение устойчивого результата.

Немалое значение имеют и такие факторы, как стадия зависимости, ведь на начальных этапах справиться с болезнью намного проще. Гораздо сложнее поддается лечению и хроническая форма алкоголизма. Влияет на вероятность выздоровления и алкогольный стаж. Даже если курс психотерапии алкоголизма пройден успешно, и бывший алкоголик на протяжении многих лет не употребляет спиртного, не стоит забывать, что любой срыв может снова вернуть алкогольную зависимость. Поэтому таким пациентам стоит заранее настраиваться на то, что всю жизнь им придется жестко держать под контролем любые столкновения с выпивкой, избегая употребления спиртного.

Их мужья в 9 случаях из 10 предпочитают развод продолжению семейных отношений, поскольку алкоголизирующаяся женщина компрометирует мужа, в значительной мере теряет способность выполнять обязанности жены, матери, хозяйки дома. Кроме того, зависимость мужа от нее (материальная, морально-психологическая) обычно меньше. Для сравнения - жены мужей, больных алкоголизмом, берут развод намного реже (Заболаи-Чекме Е., 1981).

Среди мужей, которые не расстались с женами из-за их злоупотребления алкоголем, часто наблюдаются признаки психологической, сексуальной, материальной или иной зависимости от жен. Разумеется, многие стремятся сохранить семью из-за любви к женам, нежелания исковеркать жизнь детей, неспособности бросить женщину в кризисной ситуации. В любом случае алкоголизм жен оказывает сильное психотравмирующее действие на мужей, в силу чего они, например, отказываются участвовать в групповых формах семейной психотерапий, где приходится в присутствии других обсуждать алкогольные и неалкогольные семейные проблемы. Это обстоятельство во многом определяет специфику задач семейной психотерапии [Гузиков Б. М. и др., 1980] и реабилитации женщин, больных алкоголизмом (см. гл. 5).

Алкоголизм женщин тяжело сказывается на детях, приводя к заметным нарушениям их психики, требующим специальной коррекции - невротическим расстройствам, отчуждению, девиантному поведению, задержкам психического развития. Бессознательная идентификация себя с матерью в сочетании с наследственной предрасположенностью к алкоголизму и социально-психологическая дезадаптация, обусловленная недостатками воспитания, часто приводят этих детей к злоупотреблению алкоголем и формированию зависимости от него (см. гл. 2 и 3). Таких детей - миллионы в различных странах, но лишь недавно, как отмечают J. Seixas, М. Levitan (1984), они признаны категорией лиц, нуждающихся в специальном внимании и лечении, . Взрослые дети больных алкоголизмом часто не осознают, что истоки многих их жизненных проблем - в семейном алкоголизме. Они отрицают, что имеют трудности, нередко думают, что не нуждаются в помощи, или не знают, в какой мере и где ее можно получить. Оказывать психотерапевтическую и психокоррекционную помощь им нелегко - необходима специальная подготовка терапевтов и большие затраты времени. Упомянутые авторы описывают опыт полуторагодовой консультативной работы с детьми в одной из групп, состоящей из 6 женщин в возрасте от 24 до 42 лет. У 2 алкоголизмом страдали матери, у 2 - матери и отцы, еще у 2 - отцы. В момент начала занятий ГП ни один из родителей не находился в ремиссии. В процессе занятий повышалось доверие между членами группы, между ними и терапевтами, у женщин формировались правильные представления об алкоголизме, что способствовало коррекции чувства вины за свою причастность к развитию этого заболевания у родителей. Выявлялись и купировались последствия психотравмы: женщины многие годы помнили о каникулах и праздниках, испорченных родителей: сожалели о потерянных годах жизни; некоторые боялись, что у них появится зависимость от алкоголя; откладывали на годы рождение детей, опасаясь за свои материнские чувства, а если у них были дети - опасались, что они станут злоупотреблять алкоголем; испытывали трудности в выражении любви к другим, так как их мало любили родители. Только через год участия в ГП наблюдались позитивные изменения отношений и поведения женщин.

Несмотря на тяжелый моральный и материальный урон, который наносят своим детям женщины, больные алкоголизмом, успешность лечебно-восстановительной работы с ними во многом определяется степенью нормализации взаимоотношений с детьми. Поэтому женщины (при наличии выбора) предпочитают такие терапевтические программы, в которых предоставляется помощь и их детям (Beckman L., 1984].

Близкие родственники больных оказываются, как правило, крайне психотравмированными алкогольными проблемами женщин, подрывающими репутацию семьи, вызывающими сомнения в собственной социальной компетентности, не говоря уже об экономических и других следствиях этих проблем.

В поведении родственников можно выделить семь типов отношения к больным, нуждающимся в специальной коррекции:

1. Гипертрофированное чувство вины за возникновение болезни чаще всего свойственно родителям. Обвиняя себя в недостаточном внимании к дочери в детском возрасте, в неспособности своевременно оказывать нужные воспитательные воздействия, удовлетворять ее материальные и духовные потребности, а нередко и в собственном пьянстве, они придают чрезмерное значение этим факторам в возникновении и развитии алкоголизма, оправдывают поведение детей даже в тех случаях, когда критическая оценка его является существенным элементом реабилитационных воздействий. Коррекция гипертрофированного чувства вины родителей или других родственников достаточно трудна, поскольку одним из источников его являются их личностные особенности. Разъяснение особенностей заболевания здесь необходимо сочетать с примерами историй жизни больных алкоголизмом из семей, которые считаются «благополучными».

2. Безразличное отношение к судьбе больных обычно возникает в результате отсутствия в семье теплых, истинно родственных отношений либо стремления «махнуть на все рукой» в итоге многочисленных безрезультатных попыток помочь больной. В первом случае удается достичь лишь формального вовлечения родственников в процесс психотерапий и реабилитации, а во втором - усилия, направленные на повышение взаимопонимания в семье, на организацию помощи больной и в особенности первые позитивные сдвиги в ее лечении могут вернуть надежду родственникам, способствовать их вовлечению в лечебно-восстановительные мероприятия.

3. Дезактуализация проблемы болезни и ее лечения проявляется у значительной части родственников в связи с началом контактов больных с врачами. Согласию вступить в эти контакты родственники придают чрезмерное значение, считая, что это - решающий фактор «излечения», под которым далеко не всегда подразумевается абсолютное воздержание, а допускается возврат к умеренному употреблению алкоголя. Алкоголизм при этом рассматривают не как хроническую болезнь, а как «распущенность», реакцию на какие-либо жизненные проблемы, неустойчивость к воздействиям алкоголефильного окружения. Помимо соответствующей разъяснительной работы по преодолению отрицания болезни членами семьи , существенное, подчас решающее, влияние оказывают примеры неоднократно лечившихся от алкоголизма женщин.

4. Корыстное отношение к больной и манипуляция ее поведением для удовлетворения завышенной потребности в доминировании чаще всего наблюдается со стороны мужей и их родственников из-за отсутствия глубоких привязанностей или девиаций характера, усугубляющихся непониманием проблемы алкоголизма либо недостатком мотивации к такому пониманию. Корыстное отношение проявляется в преждевременных попытках частичного ограничения дееспособности (получение зарплаты за больных и т. д.), в помещении в ЛТП, лишении права на жилплощадь, родительских прав - не ради детей, а для облегчения достижения названных целей. При таких взаимоотношениях родственники нередко провоцируют различными способами срывы и рецидивы заболевания.

5. Потворствующее отношение к алкоголизации женщин обычно наблюдается со стороны мужей или близких мужчин, злоупотребляющих алкоголем и не способных критически осмыслить свои и чужие алкогольные проблемы. Во многих случаях они сами нуждаются в специальном лечении поэтому их следует стимулировать к обращению за ним вместе с женщинами. В процессе семейной психотерапии необходимо стараться объединять усилия мужа и жены для достижения и сохранения трезвости.

6. Неверие в возможность эффективного лечения женщин существенно затрудняет психотерапевтическую и реабилитационную работу с больными. Кроме того, и родственники оказываются плохими союзниками, не проявляя должной инициативы в мобилизации семьи для помощи больной. В подобных случаях необходима не только разъяснительная работа с родственниками, но и привлечение к беседам с ними женщин, лечившихся в прошлом от алкоголизма и имеющих длительные ремиссии.

7. Стойкий негативизм по отношению к женщинам, страдающим алкоголизмом, особенно со стороны значимых для них родственников, может отрицательно сказываться на эффективности лечения. Он создает хронически психотравмирующую обстановку в доме и наиболее тяжело переживается женщинами, когда источниками его являются мужья или дети. Негативизм обычно возникает как следствие конфликтов, связанных с алкоголизацией женщин, и падения престижа семьи в глазах окружающих.

Если семья не распадается под влиянием одного из ее членов, продолжает, несмотря на сопротивление больных, рецидивы заболевания, помогать им, это в существенной степени предопределяет успешность терапии. Основанием таких взаимосвязей в семье являются истинно родственные, построенные на любви взаимоотношения. Однако и в этом случае семейные отношения проходят ряд критических стадий. По мнению J. Sapp (1985), они могут быть описаны в терминах концепции Е. Kubler-Ross, характеризующей пять стадий поведения людей, узнавших, что они неизлечимо больны: 1) анозогнозия; 2) гнев; 3) согласие, 4) депрессия; 5) смирение. Такова же по J. Sapp, динамика отношения членов семьи к больным алкоголизмом: 1) сначала семья преуменьшает серьезность алкогольных проблем и скрывает их от других, направляет больных на лечение с иными диагнозами, например «гастрит»; 2) прогрессирование заболевания и утяжеление последствий пьянства вызывают у членов семьи гнев, основанный на непонимании природы алкоголизма и причин, по которым больные не могут справиться с ним; 3) затем семья заключает соглашение с больными, предусматривающее прекращение злоупотребления алкоголем, начало лечения; 4) у членов семьи возникает «депрессия», вызванная осознанием неразрешимости многих проблем больных, даже в период ремиссии; 5) наступает смирение членов семьи со своим положением, понимание того, что другой жизни не будет. Оно нелегко достигается, но является необходимым условием оказания семьей помощи больным.

Психотерапия супружеских пар. Поскольку мужья в подавляющем большинстве случаев отказываются посещать групповые формы психотерапии и психокоррекционной работы, основой семейной психотерапии при алкоголизме женщин является соответствующая работа с отдельной супружеской парой. В этой работе выделяются три этапа.

Первый этап - анализ влияния семейных отношений на развитие болезни. В большинстве случаев женщины приобщаются к алкоголю под влиянием мужчин (мужей), но нередко и женщины стимулируют развитие алкоголизма у мужчин. В ряде случаев к моменту обращения в наркологическое учреждение и жена, и муж нуждаются в специальном лечении. Естественно, что отношение мужа к алкоголизму жены может быть определяющим ремиссию фактором, особенно если жена психологически зависима от мужа. Формирование у него адекватного отношения к алкогольной проблеме вообще и алкоголизму жены в частности приводит к снятию обычно сильно выраженной аффективной напряженности в отношениях супругов. Примечательно, что даже в тех случаях, когда мужья больны алкоголизмом и начинают лечение вместе с женами, они склонны возлагать на них большую часть вины за «алкогольное прошлое». А поскольку чаще всего причинно-следственные отношения обратны, в целях повышения продуктивности предстоящей психотерапии следует объективно определить и обсудить роль каждого из супругов в стимуляции систематического потребления алкоголя.

В нашей практике встречались семейные пары, где оба супруга были больны алкоголизмом и разводились через несколько лет после лечения и достижения трезвости. Как правило, мужья обвиняли жен в том, что те не могли остановить их пьянства на протяжении многих лет и сами приобщились к нему, усугубив тем самым злоупотребление алкоголем у мужей. Последние предъявляли женщинам еще ряд обвинений - в том, что они «женили» их на себе только с помощью алкоголя, проявляли моральную распущенность в компаниях, где супружеская пара алкоголизировалась вместе. И если эта распущенность раньше прощалась, то по достижении трезвости мужчинами она оценивалась более критически.

Другой, не менее важной, частью этого этапа представляется выявление дезадаптивных стереотипов взаимодействия между супругами, приводивших в прошлом к алкогольным эксцессам, срывам и рецидивам заболевания.

Многие годы при анализе взаимоотношений в семьях больных алкоголизмом подчеркивалось деструктивное влияние на алкоголизацию конкурентных отношений между членами семей, в частности мужьями и женами. Практика показывает, что эта схема отражает лишь один из типов семейных отношений. Е. Kaufman (1985), основываясь на более чем 20-летнем опыте работы, выделяет четыре типа семей больных алкоголизмом:

1) «функциональная семья» - стабильная, несмотря на наличие больного или больной, чье злоупотребление алкоголем не является результатом напряженных семейных отношений; 2) в «невротических» семьях пьянство больных вызывает конфликты, нарушения ролевых отношений, сексуальную дисгармонию, психосоматические расстройства у других членов, поэтому без интенсивного реконструирования семейных отношений детоксикация или госпитализация больных приводит лишь к кратковременным ремиссиям; 3) «дезинтегративная» семья - результат длительного алкоголизма, ухудшения семейных отношений, неспособности их восстановить, изоляции членов семьи, проблем с работой. В этом случае сначала следует лечить больных и помочь им достичь длительных ремиссий, а затем искать возможности хотя бы частичного восстановления семейных отношений; 4) быстрый распад семьи или ее отсутствие по причине злоупотребления алкоголем отмечается у больных с низким уровнем социализации и профессиональной подготовки. Их реабилитация предполагает установление стабильных контактов с родственниками, профессиональное обучение и вовлечение в группы самопомощи типа АА.

Второй этап - преодоление трудностей адаптации к трезвенническому образу жизни - предполагает коррекцию режима труда и отдыха, выявление факторов, которые могут спровоцировать срыв и рецидив заболевания, обсуждение и согласование периодичности контактов отдельно мужа, жены, супружеской пары с наркологическим учреждением, врачом и психологом.

На этом этапе следует стремиться к достижению разумных компромиссов в ряде вопросов. Например, может ли супруг, не страдающий алкоголизмом, употреблять алкогольные напитки в присутствии жены, принимать гостей или посещать вместе с ней компании в ситуациях, где непременно будут употреблять и предлагать эти напитки? При согласии жены указанные обстоятельства могут быть одним из способов укрепления навыков трезвеннической жизни. И все же лучше рекомендовать мужу избегать их, особенно в случае негативного отношения больной к таким ситуациям.

Эффективность лечения повышается, если мужья отказываются от потребления любых доз алкоголя. Здесь для женщины, по-видимому, решающее значение имеет ряд факторов: пример трезвого мужа, понимание его высокой заинтересованности в излечении жены, формирование трезвеннического мировоззрения в семье, «чувство локтя».

Такая поддержка со стороны мужей дает положительный эффект при лечении всех форм наркомании. В частности, Н. Copotelli, С. Orleans (1985) подтвердили это при терапии никотинизма у 125 женщин, куривших в среднем 22,2 года и имевших средний возраст 41,8 лет. Перед лечением они выкуривали около 30 сигарет ежедневно. 6 - 8-недельные катамнезы показали, что ремиссии имели 48,2 % женщин, а остальные возобновили курение. В 85 % ремиссии предопределял фактор «помощи мужа», которая проявлялась во взаимоотношениях в целом и конкретно в стимулировании воздержания женщин от курения. Отсутствие такой поддержки также в 85 % приводило к рецидивам. Помощь мужей была более действенной, когда они прекращали курение первыми или одновременно с женами.

Важным фактором профилактики рецидивов алкоголизма является своевременная коррекция дисгармоний половой жизни. Эмоциональные нарушения у женщин, вызванные длительной интоксикацией, при ремиссии 2-3 мес. еще сказываются на ряде поведенческих стереотипов, особенно сексуальных. В таких случаях женщины в интимных отношениях чувствуют себя скованными, непривлекательными, неумелыми, что может явиться причиной возникновения стойкого дискомфорта, в особенности если их партнеры не проявляют должного понимания и такта, не говоря уже о прямых упреках и обвинениях с их стороны.

Третий этап - реконструкция и коррекция ролевой структуры семьи, приобретающие особое значение, когда алкогольные проблемы отодвигаются на второй план и опасность рецидива болезни сводится до минимума. В этот период в большинстве случаев наблюдаются два типа конфликтов: доминирование и зависимость. Доминирование мужей обычно вызвано длительной отстраненностью их жен от участия в семейных делах или недостатком веры в возможности сохранения ими трезвости. Оно проявляется в том, что мужья не позволяют женам на равных участвовать в решении основных вопросов функционирования семьи, связанных с бюджетом, воспитанием детей, организацией досуга и т. д. В противоположность этому конфликту нередко наблюдается и другой: мужья, склонные быть «ведомыми» и даже зависимыми в семейных отношениях, воспринимают начало трезвеннической жизни жен как сигнал к передаче обременительных обязанностей главы семьи и ожидают от них быстрой реадаптации. Конфликты доминирования и зависимости могут усугубляться заострением в период длительной интоксикации характерологических особенностей жен, трудностями первых месяцев трезвеннической жизни, существовавшими и в прошлом неправильными стереотипами межличностных отношений.

Успешное решение задач семейной психотерапии имеет важное значение не только в плане профилактики рецидивов, но и для формирования здорового психологического климата в семье, поскольку в конфликты между мужем и женой, как правило, вовлекаются все ее члены - взрослые и дети.

Проведение семейной психотерапии врачом и психологом предъявляет к ним повышенные требования. Они часто получают от членов семьи доверительную, но противоречивую информацию. Поэтому на ее основе при обсуждении существа конфликтов не следует принимать открыто чью-либо сторону. Изменение семейных отношений должно осуществляться косвенными воздействиями и с учетом того, что семьи со сложившимися взаимоотношениями стараются сохранить свою целостность и оградиться от новых норм поведения, навязываемых извне. Терапевтически ценными являются лишь те изменения в семейных отношениях, которые осознаны как необходимые всеми членами семьи. В работе врача и психолога должны оптимально сочетаться искренняя заинтересованность в решении семейных проблем, беспристрастность, контроль за соблюдением психотерапевтического договора членами семьи, твердость и последовательность в достижении поставленных целей и высокий уровень эмпатии, понимание слабостей и недостатков отдельных членов семьи и умение предотвратить их негативное влияние на эффективность психотерапии.

В процессе семейной психотерапии у больных и других членов семьи должно повыситься чувство взаимной ответственности за достижение положительных результатов P. Potter-Efron, R. Potter-Efron (1986) показали важность этой задачи на примере лечения мужчин и женщин, больных алкоголизмом и наркоманиями. Они предложили программу психотерапии, включающую четыре этапа: 1) вмешательство семьи, при котором анозогнозия больных значительно легче преодолевается с помощью «значимых других», чем в индивидуальной психотерапии; 2) обучение членов семьи помогать выздоровлению больных, не прибегая к чрезмерному контролю за их поведением; 3) исследование отношения к больным в семье, изменение их зависимого положения (в случае его наличия); 4) заключение семейного договора, включающего, в частности, такие пункты, как прекращение больными контактов с теми, кто употребляет алкоголь и наркотики, встречи с новыми друзьями, ведущими здоровый образ жизни, посещение собраний АА.

Эффективность семейной психотерапии можно оценивать с помощью следующих критериев: 1) принятие идей трезвости и способность всех членов семьи отстаивать их; 2) нормализация семейных отношений, преодоление конфликтов и умение конструктивно решать возникающие перед семьей проблемы; 3) восстановление ролевой структуры - оптимальное распределение обязанностей по поддержанию бюджета семьи, воспитанию детей и т. д.; 4) способность семьи справляться со срывами, рецидивами болезни, умение рационально использовать свободное от работы и домашних обязанностей время; 6) способность семьи оказывать помощь другим семьям больных алкоголизмом в различных трудных ситуациях (этот критерий используется для оценки успешности психотерапии супружеских пар, вошедших в психотерапевтическое сообщество, особенности функционирования которого обсуждаются в гл. 9) [Зобнев В. М., Мейроян А. А., 1982].

Всего комментариев: 0